馮戰(zhàn)啟,景治安,劉彥軍（鄭州市第一人民醫(yī)院,河南 鄭州 450004）

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，而輸尿管鏡下碎石術因其創(chuàng)傷小、恢復快、療效好及易于掌握成為輸尿管結石的主要治療方式[1]，但術后輸尿管狹窄問題一直存在，成為影響患者生活質量及二次手術的主要原因[2]，本研究重點觀察輸尿管結石術后輸尿管狹窄的原因分析，并提出對應的預防策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2019年12月本院收治并成功回訪的838例輸尿管結石患者的臨床資料，其中男性476例，女性362例，年齡12-88歲，平均年齡46.8歲，術前均經病史、B超或CT、靜脈腎盂造影檢查確診輸尿管結石，結石大小0.4cm×0.6cm-2.9cm×3.1cm，病程1天-20年，平均10個月，均伴有腎積水，輕度271例，中度342例，重度225例，其中32例術前接受過ESWL治療，按照病人意愿、經濟及醫(yī)療條件、醫(yī)生經驗，早期手術以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術為主，中期手術以輸尿管軟鏡鈥激光碎石為主，后期兩種手術方式配合應用，三組患者術前一般資料有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法 腰麻或口插全麻，取截石體位，首先經尿道置輸尿管硬鏡至結石部位，生理鹽水持續(xù)沖洗，保持手術視野清晰，首先用“掏心法”擊碎并鉗夾出部分結石，若部分較大結石上移至腎臟，或合并腎結石，則置入尿管軟鏡鞘，改用輸尿管軟鏡進入腎盂內鈥激光碎石，直視下將結石擊碎成2-3mm以下的碎粒，較大結石套石籃取出，小顆粒結石術后需體位排石或藥物排石，術后常規(guī)放置輸尿管支架管，若術中輸尿管狹窄，或留置輸尿管軟鏡鞘失敗，則放置輸尿管支架管1-2周后兩期碎石，術后1-3個月后拔除輸尿管支架管，并復查泌尿系彩超或靜脈腎盂造影了解有無輸尿管狹窄及腎積水恢復情況。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

838例患者均輸尿管鏡下碎石成功并成功隨訪，術后復查共出現輸尿管狹窄28例（3.34%），其中輸尿管閉鎖12例（1.43%），患者具體情況見表1。

表1 輸尿管碎石術后發(fā)生輸尿管狹窄危險因素分析

3 討論

輸尿管狹窄是輸尿管結石術后常見的遠期并發(fā)癥，但發(fā)病率各家報道不一，約為0.71%-11%[3]，輸尿管狹窄可導致患者間斷腰痛不適，腎積水逐漸加重，有時合并感染、發(fā)熱不適，甚至導致腎功能逐步喪失，嚴重者需切除腎臟，成為影響患者生活質量及再次手術的主要原因。

本院近6年單人（本作者）單中心（本院）共行輸尿管鏡下碎石術838例，其中早期（2013年1月-2016年6月）以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術為主，共304例，中期（2016年6月-2018年12月）以輸尿管鏡下鈥激光碎石為主，共297例，后期輸尿管鏡下氣壓彈道碎石配合鈥激光碎石，共209例，術后復查共出現輸尿管狹窄28例（3.34%），觀察總結患者發(fā)生輸尿管狹窄的發(fā)生率及影響因素。通過筆者觀察發(fā)現，輸尿管結石術后輸尿管狹窄原因復雜，輸尿管狹窄一方面和患者本身情況有關，比如術前結石長期嵌頓大于兩個月，重度積水及較大結石負荷（大于1厘米）患者輸尿管鏡碎石術后發(fā)生輸尿管狹窄風險明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，原因認為是，若輸尿管結石長時間滯留于輸尿管同一部位，刺激輸尿管可以引起輸尿管壁水腫增厚及黏膜慢性炎癥，造成輸尿管嚴重梗阻，尿液不能通過，腎臟壓力升高，造成腎積水及腎臟損害，尿液局部滲出，結石嵌頓部位輸尿管及周圍組織粘連，進一步加重輸尿管梗阻狹窄[4]，而且結石梗阻部位大部分息肉增生，包裹結石，形成“肉包石”，僅僅取出結石，但輸尿管本身息肉增生，局部慢性炎癥并未完全消失，增加了術后輸尿管狹窄幾率。

另一方面與術中損傷有關，理論上講，在結石長期嵌頓，引起輸尿管黏膜破壞的基礎上，行輸尿管鏡下碎石會加重輸尿管損傷，此二者為輸尿管結石術后狹窄主要原因。①術中熱損傷：術中經尿道置輸尿管鏡至結石部位，應用鈥激光碎石，輸尿管扭曲至視野不清或碎石時患者呼吸致輸尿管擺動，鈥激光誤傷輸尿管粘膜，鈥激光處理息肉基底部[5]，因手術時間長，生理鹽水回流不暢，局部水溫升高，導致“水煮輸尿管”，實際上，在輸尿管鈥激光碎石早期，長時間碎石或切割輸尿管息肉時，就發(fā)現術后輸尿管黏膜蒼白和輸尿管局部攣縮，特別是結石床部位輸尿管黏膜破壞嚴重，術后復查輸尿管狹窄幾率明顯升高，特別是輸尿管閉鎖發(fā)生率高于輸尿管鏡下彈道碎石，而輸尿管閉鎖在氣壓彈道碎石術后很少見，充分說明鈥激光碎石術中熱損傷是輸尿管狹窄的重要因素，尤其在嵌頓結石的情況下。②機械損傷：氣壓彈道碎石是通過撞擊結石達到碎石效果，對輸尿管沒有熱損失，理論上可減少術后輸尿管狹窄，但探桿的機械振動，容易將結石擊入黏膜下，甚至黏膜外，若輸尿管鏡下碎石時間過長，壓力過大，或取石鉗或套石籃反復鉗夾結石顆粒，均可加重輸尿管水腫損傷，增加了輸尿管黏膜損傷甚至穿孔的可能[6]，導致尿外滲、感染等，這亦是輸尿管狹窄的高危因素。③壓迫缺血：結石嵌頓部輸尿管黏膜水腫，增厚，管腔狹窄，輸尿管鏡或輸尿管軟鏡鞘長時間壓迫，導致輸尿管局部缺血，瘢痕狹窄[7]。

根據經驗及查詢文獻資料[8]，總結來說，輸尿管損傷后狹窄的機理：①損傷后的炎癥反應、纖維化是關鍵因素；②黏膜損傷后，會導致顯微蛋白暴露，進一步引起炎癥反應，導致狹窄；③黏膜水腫，熱損傷后的纖維瘢痕化；④缺血損傷后的纖維瘢痕化。

針對上述原因，筆者結合經驗，采取預防措施如下：（1）筆者發(fā)現患者長期較大嵌頓性結石致重度腎積水患者，輸尿管碎石術后輸尿管狹窄幾率均明顯升高，故平素應加強患者健康教育，提高患者對輸尿管結石認識，對結石應該早發(fā)現早治療，定期復查，避免長期、較大嵌頓性結石的發(fā)生。（2）術中提高手術技巧，減少損傷：①若輸尿管扭曲或狹窄較嚴重，不可強行上鏡，以免引起輸尿管黏膜損傷，可改為細輸尿管鏡（F6/7.5）[9]或先留置輸尿管內支架管，一方面引流腎積水，保護腎功能，另一方面可擴張狹窄輸尿管，若結石較大預計手術時間長，可二期或分期碎石。②術中保持輸尿管鏡處于視野中央，視野保持清晰，“掏心法”于結石中心碎石，避免燒灼結石床[10]，必要時麻醉醫(yī)師配合暫停呼吸，利于精準碎石，避免誤傷輸尿管黏膜將結石打入輸尿管黏膜內，嵌入黏膜內的結石盡量鉗夾取出，但取石鉗不可強行夾取碎結石。③盡量避免原位碎石[11]，以防加重嵌頓處輸尿管黏膜損傷，對于長期嵌頓較大結石，我院首先在輸尿管硬鏡下應用氣壓彈道擊碎結石，對于逆行進入腎盂的結石應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，彈道及鈥激光兩種方式互相配合，即避免鈥激光誤傷輸尿管黏膜，又提高了碎石成功率。④盡量避免處理附壁息肉，必須處理時僅處理息肉突出部即可[12]。⑤若輸尿管扭曲嚴重，可用安全導絲輔助解除輸尿管扭曲，保證生理鹽水持續(xù)沖洗，保持手術視野清晰，有時需要助手手工推水保持管腔充盈，我院自碎石通道內留置F3號輸尿管導管致結石部位，助手向輸尿管導管推水使生理鹽水直接到達碎石部位，有效保持視野清晰，降低輸尿管局部溫度，降低熱損傷[13]。⑥一旦術中出現黏膜損傷或穿孔，可放置雙J管，特別是對于輸尿管結石大于兩厘米，術中輸尿管損傷，內鏡發(fā)現有狹窄，息肉，術后有腹痛或發(fā)熱等，適當延長置管時間1-3個月，對于防止術后狹窄有一定作用，必要時3個月后再次行輸尿管鏡檢，視術中情況更換輸尿管支架管再留置3個月，隨訪大部分患者未再狹窄，并要定期隨訪，隨訪時間達到12-18個月。⑦對于輸尿管結石直徑大于兩厘米長期嵌頓性結石伴重度腎積水，腎功能不佳者，或結石堅硬，息肉包繞預期效果不佳者，應及時改變手術方式[14-16]。通過提高手術技巧，后期輸尿管結石碎石術后輸尿管狹窄明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。

總之，輸尿管結石術后輸尿管狹窄原因復雜，其中術前結石長期嵌頓，重度腎積水及較大結石患者輸尿管鏡碎石術后發(fā)生輸尿管狹窄風險明顯升高，而術中醫(yī)療器械機械損傷、鈥激光對輸尿管黏膜熱損傷及損傷后炎癥反應、纖維化亦提高了輸尿管狹窄的風險，預防措施應以平素提高患者對輸尿管結石風險意識，術中對各種細節(jié)把控預防輸尿管損傷、定期復查及時處理等綜合預防措施為主。