鄭輝哲，黃華清，林振孟，孫 陽(yáng)

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院疼痛科，3.婦科，福建 福州 350108；2.福建醫(yī)科大學(xué)疼痛研究室，福建 福州 350122)

淋巴水腫指淋巴液回流障礙而集聚在組織間隙所致腫脹，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性淋巴水腫的病因系淋巴系統(tǒng)先天發(fā)育不良致淋巴液循環(huán)障礙，發(fā)病率約1/100 000；繼發(fā)性淋巴水腫則多與外傷、絲蟲(chóng)病、淋巴結(jié)清掃及放射治療等因素相關(guān)。目前全球約有1.2億淋巴水腫患者，其中約2 000萬(wàn)為下肢淋巴水腫[1]。既往研究[2-3]認(rèn)為下肢淋巴水腫主要與治療腫瘤有關(guān)，婦科腫瘤術(shù)后約18%～25%患者發(fā)生下肢淋巴水腫。隨著神經(jīng)-體液-免疫機(jī)制研究的不斷深入，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能治療疾病逐漸被認(rèn)可并獲得推廣。本研究觀(guān)察DSA引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)阻滯治療婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月—2019年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的20例婦科腫瘤術(shù)后單側(cè)下肢淋巴水腫患者(左側(cè)9例、右側(cè)11例)，年齡43～65歲，平均(54.2±6.0)歲；下肢均有腫脹感、緊繃感，10例有疼痛感，4例有麻木感。原發(fā)腫瘤包括宮頸癌9例、子宮內(nèi)膜癌8例、卵巢癌3例；腫瘤國(guó)際淋巴組織分期為Ⅰ期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科腫瘤TNM分期ⅠB或ⅡA期，且接受腫瘤根治性全切+淋巴結(jié)清掃；②術(shù)后經(jīng)臨床及核素淋巴顯像診斷為下肢淋巴水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)；②凝血功能障礙或穿刺部位感染；③存在其他疾病，如動(dòng)脈功能不全、深靜脈血栓形成、慢性靜脈功能不全、心臟疾病、腎臟疾病、肌肉骨骼疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Cios Select DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。囑患者俯臥，使頭偏向一側(cè)，雙手上舉自然放于頭部?jī)蓚?cè)；于其腹部下方置薄枕。連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。將DSA機(jī)向患側(cè)斜位20°～30°，直至L2及L3橫突尖覆蓋L2及L3椎體前側(cè)緣。以利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)后，采用共軸技術(shù)將15 cm長(zhǎng) 22G穿刺針穿刺至L2及L3椎體前側(cè)緣(圖1)，穿刺過(guò)程中每進(jìn)針1 cm均以DSA機(jī)重復(fù)定位1次，直到針尖輕柔觸及骨面；注射碘克沙醇注射液1～2 ml確認(rèn)針尖位置正確、回抽無(wú)血及腦脊液后，注射0.25%羅哌卡因注射液15 ml進(jìn)行腰交感神經(jīng)阻滯，以下肢靜脈擴(kuò)張、皮溫升高為成功標(biāo)志。對(duì)每例患者間隔3～4天以相同方法行第2次腰交感神經(jīng)阻滯。

圖1 于DSA引導(dǎo)下將15 cm 長(zhǎng)22G穿刺針穿刺至L2及L3椎體前側(cè)緣 A.正位觀(guān)透視圖像； B.側(cè)位觀(guān)透視圖像 (白箭為L(zhǎng)2腰交感神經(jīng)位置，黑箭為L(zhǎng)3腰交感神經(jīng)位置)

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀(guān)察 ①腿圍：入院時(shí)以記號(hào)筆標(biāo)記腿圍測(cè)量點(diǎn)，包括足背中點(diǎn)、外踝關(guān)節(jié)、髕骨下10 cm、髕骨上10 cm及髕骨上15 cm；分別于阻滯前、首次阻滯后第1天及第2次阻滯后第1、7天測(cè)量患側(cè)腿圍，記錄各測(cè)量點(diǎn)術(shù)后與術(shù)前腿圍測(cè)值的差值；②組織水腫：于阻滯前及第2次阻滯后1周采用Inbody720多頻生物電阻人體成分分析儀檢測(cè)患者組織水腫程度(單位為L(zhǎng))；③癥狀如腫脹感、緊繃感、疼痛感和麻木感等改善及功能恢復(fù)情況(即阻滯前及第2次阻滯后1周測(cè)量髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示腿圍及組織水腫程度，采用方差分析比較多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的腿圍差值，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以t檢驗(yàn)比較組織水腫程度。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例均順利穿刺并成功阻滯腰交感神經(jīng)。1例術(shù)后患側(cè)下肢短暫無(wú)力，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。首次阻滯后第1天及第2次阻滯后第1、7天患側(cè)下肢各測(cè)量點(diǎn)腿圍均不同程度縮小(P均<0.01)，且各測(cè)量點(diǎn)第2次阻滯后第1、7天腿圍縮小值均大于首次阻滯后第1天(P均<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 治療后各時(shí)間點(diǎn)患側(cè)下肢不同測(cè)量點(diǎn)腿圍縮小值比較(cm，±s)

表1 治療后各時(shí)間點(diǎn)患側(cè)下肢不同測(cè)量點(diǎn)腿圍縮小值比較(cm，±s)

時(shí)間點(diǎn)足背中點(diǎn)外踝關(guān)節(jié)髕骨下10 cm髕骨上10 cm髕骨上15 cm首次阻滯后第1天1.40±0.51 1.43±0.62 2.93±0.783.37±0.723.41±1.23第2次阻滯后第1天2.22±0.45*2.08±0.84*3.63±0.72*4.65±1.22*4.74±1.26*第2次阻滯后第7天2.69±0.43*#2.73±0.54*#3.62±0.51*5.02±0.74*5.28±0.64*F值39.4042.767.0117.4612.75P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

注：*：與首次阻滯后第1天比較，P<0.01；#：與第2次阻滯后第1天比較，P<0.01

阻滯前患者平均組織水腫程度(6.20±0.98)L，第2次阻滯后1周為(3.89±0.63)L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.88，P<0.01)。治療后20例患側(cè)下肢腫脹感、緊繃感、疼痛感、麻木感均消失。阻滯前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(70.80±21.61)°，第2次阻滯后1周為(90.30±12.11)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.06，P<0.01)。

3 討論

淋巴系統(tǒng)是機(jī)體第二大循環(huán)系統(tǒng)，主要參與組織間液重吸收及免疫防御等。首先由盲端的初始淋巴管或毛細(xì)淋巴管收集含脂質(zhì)、免疫細(xì)胞、大分子的淋巴液，而后運(yùn)送至集合淋巴管或收集器。不同于初始淋巴管，集合淋巴管周?chē)善交〖?xì)胞覆蓋，管腔內(nèi)存在瓣膜，以推動(dòng)和維持淋巴液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)[2,4]。

淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但已知脂肪組織擴(kuò)張和重塑、纖維化、炎癥反應(yīng)等均參與疾病進(jìn)展[5]。淋巴水腫時(shí)可發(fā)生病理性脂肪組織重塑，通過(guò)促進(jìn)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)及促炎性細(xì)胞因子分泌，如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α， TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6， IL-6)、單核細(xì)胞趨化蛋白1、白細(xì)胞介素8(interleukin 8， IL-8)等導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)和局部炎癥反應(yīng)[2]。炎癥因子可誘導(dǎo)集合淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞向平滑肌細(xì)胞發(fā)展，使局灶性粘連(橋粒)解體，平滑肌細(xì)胞進(jìn)一步向纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變，基底膜增厚，膠原纖維增生[2]，并隨疾病進(jìn)展而形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)組織硬化及非凹陷性水腫。外科手術(shù)切除腫瘤及局部淋巴結(jié)或放射治療等可使淋巴系統(tǒng)成分及功能被部分去除或損壞，導(dǎo)致淋巴循環(huán)受損而產(chǎn)生水腫，常見(jiàn)于乳腺癌、前列腺癌、睪丸癌、子宮癌、宮頸癌和卵巢癌等術(shù)后患者[6]。

治療淋巴水腫的方法包括保守治療及手術(shù)治療。保守治療主要方法有綜合消腫治療、體外沖擊波、氣壓泵、微波、激光等，以綜合消腫治療較為常用，包括手動(dòng)淋巴引流、加壓包扎、功能鍛煉、皮膚護(hù)理和加壓服裝等，但療程較長(zhǎng)，僅1個(gè)療程即需要15～30天，導(dǎo)致患者依從性差。手術(shù)治療方法主要包括淋巴靜脈旁路吻合術(shù)、淋巴-淋巴吻合術(shù)、抽脂術(shù)及自體淋巴組織移植術(shù)等[7]，雖可快速緩解淋巴水腫，但術(shù)后存在瘢痕，需長(zhǎng)期壓力治療，且長(zhǎng)期療效并不明確，患者接受度低。在靶向藥物治療方面，目前靶向治療淋巴水腫的靶點(diǎn)多為炎癥調(diào)節(jié)因子如血漿白三烯B4(plasma leukotriene B4, LTB4)及淋巴管生成細(xì)胞因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C(vascular endothelial growth factor C, VEGF-C)[8]，已有證據(jù)[9]支持酮洛芬通過(guò)抑制LTB4治療淋巴水腫有效，但尚未經(jīng)可靠的臨床對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

既往文獻(xiàn)[10]報(bào)道以交感神經(jīng)阻滯成功治療乳腺切除術(shù)后淋巴水腫。腰交感神經(jīng)由脊柱兩側(cè)5對(duì)腰脊神經(jīng)組成，分布于結(jié)腸左曲以下的消化道、盆腔臟器及下肢，調(diào)控下腹部臟器、下肢、腰和骶椎感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)[11]。張麗等[12]采用三相骨閃爍顯像和外周淋巴閃爍顯像觀(guān)察化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)后淋巴水腫患者，發(fā)現(xiàn)切除側(cè)肢體淋巴引流量增多，提示周?chē)馨凸δ苁芙桓猩窠?jīng)系統(tǒng)控制。

由于腰交感神經(jīng)位于脊柱前外側(cè)，穿刺路徑長(zhǎng)，骨性標(biāo)志多，超聲衰減嚴(yán)重，且偽影多。本研究以DSA機(jī)作為引導(dǎo)設(shè)備，判斷骨性標(biāo)志及定位深部組織的效果均優(yōu)于超聲。本研究對(duì)20例婦科腫瘤術(shù)后單側(cè)下肢淋巴水腫患者行DSA引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)阻滯均獲得成功，治療后患側(cè)下肢腫脹程度下降，腫脹感、緊繃感、疼痛感、麻木感均消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，提示腰交感神經(jīng)阻滯治療下肢淋巴水腫有效且安全。腰交感神經(jīng)阻滯治療淋巴水腫的主要機(jī)制如下：①減少淋巴液生成，根據(jù)Starling定律，淋巴液滲漏由血管有效濾過(guò)壓決定，通過(guò)阻滯腰交感神經(jīng)可使肢體動(dòng)脈及靜脈自主神經(jīng)支配括約肌擴(kuò)張，降低組織間隙的有效濾過(guò)壓，使淋巴液生成減少；②調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，腰交感神經(jīng)被阻滯后，下肢皮溫升高，抑制血管周?chē)装Y因子浸潤(rùn)，淋巴湖消失，毛細(xì)血管擴(kuò)張，炎癥反應(yīng)減輕[13]；③腰交感神經(jīng)支配淋巴管平滑肌運(yùn)動(dòng)，既往文獻(xiàn)[14]報(bào)道，以腰交感神經(jīng)阻滯治療下肢淋巴水腫，術(shù)后患肢淋巴流動(dòng)延遲轉(zhuǎn)為淋巴快速流動(dòng)，淋巴流量增加。

綜上，DSA引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)阻滯治療婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫安全、有效。但本研究樣本量小，未能對(duì)比不同分期淋巴水腫療效，且未觀(guān)察長(zhǎng)期效果，有待進(jìn)一步完善。