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        術(shù)前高分辨率MRI評(píng)估T3期直腸癌新輔助治療效果

        2021-09-30 06:10:26杜希劍余開湖章凱敏
        中國介入影像與治療學(xué) 2021年9期
        關(guān)鍵詞:高分辨率直腸直腸癌

        杜希劍,余開湖,章凱敏

        (湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 咸寧市中心醫(yī)院影像科,湖北 咸寧 437100)

        近年來直腸癌發(fā)病率增加。目前臨床主要采用多學(xué)科綜合治療直腸癌,其中術(shù)前新輔助治療常用于局部進(jìn)展期直腸癌,但對(duì)部分患者效果并不理想[1-2]。局部進(jìn)展期直腸癌患者多以T3期腫瘤為主,故加強(qiáng)評(píng)估T3期直腸癌的浸潤深度十分重要[3]。高分辨率MRI近年已用于術(shù)前評(píng)估直腸癌分期,準(zhǔn)確率較高[4]。本研究觀察術(shù)前高分辨率MRI評(píng)估新輔助治療用于T3期直腸癌療效的價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年1月咸寧市中心醫(yī)院收治的165例T3期直腸癌患者,男94例,女71例,年齡34~79歲,平均(55.5±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理學(xué)確診直腸腺癌;②參照北美放射協(xié)會(huì)影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)判定為T3期[5];③接受新輔助治療,之后接受手術(shù)切除腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)R圖像質(zhì)量差,不能滿足研究要求;②伴其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病;③哺乳期女性;④既往接受直腸手術(shù)或盆腔放射治療。

        1.2 儀器與方法 采用GE Medical System 3.0T高分辨率MR儀,8通道TORSE體線圈。囑患者仰臥,行T1W、T2W及T1W增強(qiáng)掃描。參數(shù):T1W,TR 230 ms,TE 2 424 ms,F(xiàn)OV 350 mm×350 mm;T2W,TR 2 880 ms,TE 103 ms,F(xiàn)OV 260 mm×260 mm;薄層T2W,TR 4 120 ms,TE 110 ms,F(xiàn)OV 200 mm×200 mm,層厚4 mm;增強(qiáng)T1W,TR 3 464 ms,TE 1 588 ms,F(xiàn)OV 330 mm×330 mm。平掃后采用高壓注射器以流率3.0 ml/s經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(20 ml∶9.38 g)0.2 ml/kg體質(zhì)量,行增強(qiáng)掃描。

        1.3 圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師以雙盲法閱片,觀察直腸系膜受累情況、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤直徑,評(píng)估T分期、N分期。參照第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)指南[6-7]標(biāo)準(zhǔn)判定直腸癌T分期、N分期。根據(jù)超出直腸固有肌層距離,對(duì)T3期進(jìn)行細(xì)分:超出距離<5 mm為T3a,5~10 mm為T3b,>10 mm為T3c。N分期:N0期,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1期,1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2期,≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

        1.4 新輔助治療方案 以CT模擬定位,采用直線加速器6 MV光子線治療,每周行5次常規(guī)照射,照射范圍包括直腸腫瘤和盆腔淋巴引流區(qū),總劑量45~55 Gy,1.8~2.0 Gy/次。同時(shí)行化學(xué)治療(化療),方案為奧沙利鉑+卡培他濱,奧沙利鉑130 mg/m2,靜滴,第1天;卡培他濱1 000 mg/m2,靜滴,2次/d,第1~14天;21天為1個(gè)周期。于新輔助治療結(jié)束后6~14周手術(shù)切除腫瘤,術(shù)后再行化療,方案同前。

        1.5 評(píng)價(jià)新輔助治療效果 術(shù)后分別以兩種評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)新輔助治療效果。①以第7版結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)再分期:以再分期結(jié)果為ypT0N0期為完全反應(yīng),ypT1~2N0期為中度反應(yīng),≥ypT3N0為低度反應(yīng);以完全和中度反應(yīng)為治療效果好,以低度反應(yīng)為效果差;好轉(zhuǎn)率=(完全反應(yīng)+中度反應(yīng))/總例數(shù)×100%。②根據(jù)腫瘤退縮評(píng)分(tumor regression grading, TRG)系統(tǒng)[6],以病灶內(nèi)纖維成分占比進(jìn)行判定:TRG1為完全退縮,即無癌細(xì)胞殘留;TRG2為較好退縮,纖維細(xì)胞占比≥50%;TRG3為中度退縮,纖維細(xì)胞占比50%~26%;TRG4為輕度退縮,纖維細(xì)胞占比<26%;TRG5為未退縮。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料;采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 TNM分期評(píng)估療效及其影響因素 新輔助治療后,以TNM分期為標(biāo)準(zhǔn),63例治療效果好(圖1、2),102例效果差。單因素分析結(jié)果顯示,TNM分期評(píng)估新輔助治療效果的影響因素包括患者年齡及腫瘤N分期、T3亞分期、腫瘤直徑(P均<0.05);多因素分析結(jié)果顯示,年齡、腫瘤T3亞分期及腫瘤直徑是TNM分期評(píng)估新輔助治療效果的獨(dú)立影響因素(P均<0.05),見表1、2。

        圖1 患者女,56歲,直腸癌,T3b期 A.新輔助治療前T1WI示直腸見直徑7 mm腫塊(箭),局部腸壁增厚,腸周脂肪系膜清晰; B.治療后T1WI示腫塊縮小(箭),腸壁明顯改善,腸周脂肪系膜清晰

        表1 TNM分期評(píng)估新輔助治療用于T3期直腸癌效果的單因素分析(例,n=165)

        2.2 以TRG系統(tǒng)評(píng)估新輔助治療效果及其影響因素 單因素分析結(jié)果顯示,患者性別、年齡、腫瘤標(biāo)記物及腫瘤T3亞分期、N分期、腫瘤直徑、直腸系膜受累情況等均與以TRG系統(tǒng)評(píng)估新輔助治療效果無關(guān)(P均>0.05),見表3。

        表3 TRG系統(tǒng)評(píng)估新輔助治療用于T3期直腸癌效果的單因素分析(例,n=165)

        3 討論

        直腸癌發(fā)病率高,預(yù)后較差[8-9]。國際指南[10]推薦以MRI作為直腸癌臨床分期和新輔助治療后再分期的關(guān)鍵方法。高分辨率MRI的軟組織分辨率高,能準(zhǔn)確顯示直腸與其周圍組織的解剖關(guān)系,且可全面觀察直腫瘤變化[11],評(píng)估腫瘤分期[12]。

        術(shù)前新輔助治療逐漸成為治療進(jìn)展期直的常規(guī)方案,但對(duì)部分患者療效不理想[13]。明確影響新輔助治療效果的因素有助于提高療效,改善患者預(yù)后。目前臨床評(píng)估新輔助治療效果主要有3種常用方式:①以TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),對(duì)治療后的病灶進(jìn)行病理學(xué)再分期;②以術(shù)后病理標(biāo)本中是否殘留腫瘤細(xì)胞為依據(jù)進(jìn)行判定,以無腫瘤殘留為病理學(xué)完全緩解,以殘留腫瘤細(xì)胞為非病理學(xué)完全緩解;③采用TRG系統(tǒng)評(píng)估治療效果[14]。本研究分別采用①、③方法進(jìn)行評(píng)估。

        付洪濤等[15]分析未接受新輔助治療的T3期直腸癌患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存率,發(fā)現(xiàn)T3a期患者5年生存率顯著高于T3b期。本研究以5 mm為分界,根據(jù)直腸固有肌層侵犯距離對(duì)T3期腫瘤進(jìn)行再分期,以TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估新輔助治療效果,發(fā)現(xiàn)T3亞分期、N分期及腫瘤直徑均為療效的影響因素,提示隨直腸癌浸潤程度增加、直徑增大,治療效果逐漸降低。本研究以TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估新輔助治療效果的結(jié)果顯示腫瘤下緣距肛緣距離與療效無關(guān),與既往研究[16]結(jié)果存在一定偏差,可能與測量方式不同有關(guān);而以TRG系統(tǒng)評(píng)估療效的結(jié)果顯示性別、腫瘤標(biāo)記物、腫瘤直徑、T3亞分期、N分期及直腸系膜受累等均與新輔助治療效果無關(guān),原因可能在于TRG系統(tǒng)以術(shù)后標(biāo)本中纖維細(xì)胞占比為依據(jù)進(jìn)行效果評(píng)估,缺乏與治療前的基線對(duì)照;且對(duì)于黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等癌細(xì)胞數(shù)較少的腫瘤而言,TRG系統(tǒng)評(píng)估效果不佳。

        圖2 患者男,45歲,直腸癌,T3c期 A.新輔助治療前增強(qiáng)T1WI示直腸見直徑16 mm腫塊(箭),腸壁明顯水腫,直腸前間隙及周圍脂肪間隙清晰,雙側(cè)腹股溝區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié); B.新輔助治療后T1WI示直腸腫塊縮小(箭),腸壁水腫改善,周圍脂肪間隙結(jié)構(gòu)清晰,雙側(cè)腹股溝區(qū)仍見多發(fā)腫大淋巴結(jié)

        表2 TNM分期評(píng)估新輔助治療用于T3期直腸癌效果的多因素分析

        本研究的局限性:①評(píng)估新輔助治療效果尚無國際上廣泛認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn),故本研究分別采用TNM分期及TRG系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,但兩種評(píng)估系統(tǒng)均存在不足,結(jié)果可能存在偏倚;②僅采用高分辨率MR常規(guī)掃描序列,其他功能序列如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)MR彌散加權(quán)成像及彌散峰度成像等的評(píng)估效果有待進(jìn)一步觀察。

        綜上,高分辨率MRI可用于術(shù)前評(píng)估新輔助治療T3期直腸癌的效果,為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

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