胡一平，劉曉暉，蔡福金，唐 可，蔣家耀

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 無錫 214044)

股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，好發(fā)于老年患者，是最常見髖部骨折，其中移位型約占67%，復(fù)位較為困難[1-2]。對于伴明顯移位的股骨頸骨折，內(nèi)固定術(shù)雖具有確切療效，但由于患者多合并骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨愈合延遲、內(nèi)固定失敗，甚至股骨頭缺血性壞死等，尤其是對于高齡患者，具有局限性[3]。因此，目前認(rèn)為此類患者應(yīng)首選關(guān)節(jié)置換，包括人工股骨頭置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)，但何種術(shù)式更具優(yōu)勢仍存在爭議[4-5]。手術(shù)創(chuàng)傷控制是創(chuàng)傷性治療方式療效評估的重要參考依據(jù)，免疫炎性反應(yīng)是反映機(jī)體創(chuàng)傷的重要評價指標(biāo)[6]。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是髖部骨折術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)40%～70%，其發(fā)生與術(shù)后凝血-纖溶系統(tǒng)異常密切相關(guān)[7]。本研究旨在比較HA、THA對移位性股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)活動度、免疫炎性反應(yīng)及凝血-纖溶系統(tǒng)的影響，為術(shù)式選擇提供臨床參考。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 前瞻性選取2016年9月—2018年9月我院收治的移位性股骨頸骨折患者92例作為研究對象，根據(jù)治療方案分為THA組48例和HA組44例。2組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、骨折原因、Garden分型、傷前Zuckerman髖部骨折的日常生活功能恢復(fù)量表(functional recovery scale，F(xiàn)RS)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線、CT確診為移位性股骨頸骨折；②新鮮骨折；③單側(cè)受傷且無同側(cè)手術(shù)史；④Garden分型Ⅲ或Ⅳ型；⑤骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常；⑥患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙；②心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病；③認(rèn)知障礙或交流困難；④合并其他部位骨折；⑤骨折并發(fā)血管或神經(jīng)損傷；⑥免疫缺陷、腫瘤等疾?。虎哧惻f性或病理性骨折；⑧合并糖尿病或急慢性感染。

1.3方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位，后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，將股骨頭取出，清理髖臼盂唇及周圍骨贅，研磨髖臼軟骨(髖臼銼)。于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5～2.0 cm處截骨，髓腔銼逐級擴(kuò)大髓腔。THA組、HA組分別植入合適型號的髖臼假體與雙極股骨頭，股骨側(cè)均選用生物型假體固定。行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性滿意后，沖洗切口，置管引流，逐層縫合切口。2組術(shù)后均給予抗炎、抗凝、止痛等對癥治療，2～3 d后將引流管拔除，3～7 d后根據(jù)病情開始床邊站立，并逐漸過渡至負(fù)重行走。術(shù)后處理：麻醉清醒后鼓勵患者行患肢肌肉主動收縮功能鍛煉，術(shù)后患肢使用“T形墊”維持外展中立位3 d；術(shù)后2～3周可下床扶助行器站立或步行。

1.4觀察指標(biāo) ①比較2組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②術(shù)前及1、3、6、12個月比較2組髖關(guān)節(jié)活動度，采用Merled′Aubigne和Postel評價系統(tǒng)中髖關(guān)節(jié)活動度評分評估，總分6分，評分越高，活動度越高。③術(shù)后12個月評估2組手術(shù)療效。采用Merled′Aubigne和Postel評分系統(tǒng)評估，總分18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可，≤12分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后2年比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。⑤術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h比較2組免疫炎性指標(biāo)[白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)]。抽取靜脈血3 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6、TNF-α、IL-1β水平，均采用上海瀾瑞科技有限公司試劑盒。⑥術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h比較2組凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)[白陶土部分凝血活酶時間(kaolin partial thromboplastin time，KPTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、組織型纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor，PAI)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)]。采肘靜脈血3 mL，0.13 mol/L拘椽酸鈉(1:9)抗凝，離心(半徑8 cm，3 000 r/min，10 min)，分離血漿，采用采用日本希森美康CS2000i凝血分析系統(tǒng)測定KPTT、PT，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定D-D，采用合成發(fā)色底物法測定PAI，均采用上海瀾瑞科技有限公司試劑盒。⑦術(shù)后2年，比較2組總費(fèi)用、FRS評分、成本效果比(cost-effectiveness ratio，CER)?？傎M(fèi)用為2年內(nèi)因骨折造成的總體費(fèi)用，包括與骨折相關(guān)的醫(yī)療支出及家庭護(hù)理費(fèi)用。FRS包括日常生活、行走能力、工具生活3方面內(nèi)容，共11個評分項(xiàng)目，滿分100分，評分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。CER=成本(總費(fèi)用)/效果(FRS評分)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 THA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間長于或多于HA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 Table 2 Comparison of perioperative indexes between two groups

2.22組髖關(guān)節(jié)活動度評分比較 2組髖關(guān)節(jié)活動度評分均呈升高趨勢，THA組髖關(guān)節(jié)活動度評分均高于HA組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組髖關(guān)節(jié)活動度評分比較 Table 3 Comparison of scores of hip joint range of motion between two groups 分)

2.32組手術(shù)療效比較 THA組手術(shù)優(yōu)良率高于HA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)療效比較Table 4 Comparison of surgical efficacy between two groups (例數(shù)，%)

2.42組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 THA組發(fā)生股骨頭后脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/48)；HA組發(fā)生髖臼骨軟骨磨損疼痛或翻修3例，肺部感染3例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.91%(7/44)。THA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于HA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.527，P=0.019)。

2.52組免疫炎性指標(biāo)比較 2組IL-6、TNF-α、IL-1β水平均呈先升高后降低趨勢，THA組IL-6、TNF-α、IL-1β水平高于HA組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組免疫炎性指標(biāo)比較Table 5 Comparison of immune inflammatory indicators between two groups

2.62組凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 2組KPTT、PT、PAI、D-D水平均呈先升高后降低趨勢， THA組KPTT、PT、PAI、D-D水平高于HA組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較Table 6 Comparison of coagulation-fibrinolysis system indexes between two groups

表6 (續(xù))

2.72組成本效果比較 THA組總費(fèi)用和2年內(nèi)CER高于HA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組FRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組成本效果比較Table 7 Comparison of the cost effectiveness between two groups

3 討 論

股骨頸骨折以老年人居多，大多數(shù)患者存在比較明顯的移位[8]。目前，移位性股骨頸骨折主張手術(shù)治療，治療目的在于盡早下床活動，避免長期臥床所致并發(fā)癥，早日恢復(fù)生活自理能力，提高生活質(zhì)量[9-10]。

近年來，為減少內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死、骨折不愈合等發(fā)生風(fēng)險，移位型股骨頸骨折首選關(guān)節(jié)置換被越來越多臨床醫(yī)生所認(rèn)可[11]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種終止性治療，目前，THA和HA均在臨床得到廣泛應(yīng)用，兩者各有利弊，移位型股骨頸骨折選擇何種術(shù)式尚無統(tǒng)一意見。HA術(shù)中無需處理髖臼窩，手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，減輕對機(jī)體臟器功能的干擾，且關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較低，但假體與髖臼軟骨直接形成活動界面，易出現(xiàn)髖臼軟骨磨損、髖部疼痛、假體松動、中心性脫位等并發(fā)癥，尤其對髖部活動量大的患者，上述并發(fā)癥更為嚴(yán)重[12-13]。目前，HA術(shù)中多采用雙極人工股骨頭，在假體與髖臼間增加了一個金屬杯和聚乙烯襯墊，以減少髖臼軟骨磨損，但文獻(xiàn)報道，術(shù)后髖臼磨損與翻修率、關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率等仍高于THA。THA手術(shù)操作難度較大，損傷相對較大，時間延長，術(shù)中出血量增加，對患者臟器儲備能力要求較高，且術(shù)后脫位風(fēng)險較高[14]。本研究結(jié)果顯示，與THA相比，HA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間方面具有優(yōu)勢。有學(xué)者認(rèn)為，對于年齡較大，身體情況較差，預(yù)期壽命較短的移位型股骨頸骨折，傾向于選擇HA，手術(shù)更安全，且費(fèi)用較低[15]。本研究結(jié)果顯示，THA組手術(shù)優(yōu)良率高于HA組，并發(fā)癥發(fā)生率低于HA組，THA組髖關(guān)節(jié)活動度評分高于HA組(P<0.05)，提示THA臨床療效優(yōu)于HA，與既往研究[16-17]一致。分析認(rèn)為，①THA更利于恢復(fù)髖臼和股骨頭的匹配關(guān)系，且可更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的生物學(xué)及解剖學(xué)特點(diǎn)，重建股骨偏心距，減少髖臼磨損，疼痛緩解及髖部功能恢復(fù)更為明顯；②理論上雙極股骨頭假體可增加關(guān)節(jié)活動范圍，但局部瘢痕限制假體之間“內(nèi)外關(guān)節(jié)”活動，故HA患者關(guān)節(jié)活動范圍受到一定限制；而THA可避免上述限制，利于關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)。國外研究指出，HA雖初次治療費(fèi)用低于THA，但全程費(fèi)用卻偏高[18]。后期花費(fèi)偏高主要與并發(fā)癥較多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，THA組總費(fèi)用高于HA組，2年內(nèi)CER高于HA組，考慮與各國醫(yī)療體制不同有關(guān)。國外關(guān)節(jié)置換患者總費(fèi)用中，首次住院費(fèi)用僅22%～30.7%，康復(fù)、家庭護(hù)理及二次住院費(fèi)用是主要支出，其中康復(fù)費(fèi)用占比高達(dá)46%[19]。本研究患者主要支出為首次住院費(fèi)用，考慮與術(shù)后多由家庭成員提供護(hù)理、患者多在醫(yī)生專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)下自行鍛煉、無患者行翻修手術(shù)等有關(guān)。

對于骨折患者，骨折創(chuàng)傷加上手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，會使機(jī)體相關(guān)免疫炎性指標(biāo)產(chǎn)生很大波動。促炎因子IL-6、IL-1β、TNF-α是反映機(jī)體創(chuàng)傷所致炎性應(yīng)激程度的重要指標(biāo)，與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[20]。DVT是髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥。移位性股骨頸骨折患者術(shù)后存在著凝血-纖溶系統(tǒng)異常，而凝血-纖溶系統(tǒng)動態(tài)平衡對維持生理性纖維蛋白溶解和預(yù)防DVT起重要作用。本研究結(jié)果顯示，2組IL-6、TNF-α、IL-1β、KPTT、PT、PAI、D-D水平均呈先升高后降低趨勢，THA組IL-6、TNF-α、IL-1β、KPTT、PT、PAI、D-D水平高于HA組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示移位性股骨頸骨折患者采用THA治療，對免疫炎性反應(yīng)及凝血-纖溶系統(tǒng)的影響相對較大，這與THA創(chuàng)傷較大直接相關(guān)。

綜上可知，與HA相比，THA治療移位性股骨頸骨折患者雖然手術(shù)創(chuàng)傷大，對免疫炎性反應(yīng)及凝血-纖溶系統(tǒng)的影響較大，總體費(fèi)用高，但患者術(shù)后并發(fā)癥少，髖部功能改善更加明顯，若患者年齡、預(yù)期壽命、身體情況及經(jīng)濟(jì)條件允許，建議行THA。本研究不足之處在于樣本量有限，有待于更多大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。