劉 健，閆佩佩，吳景景，李天翠，許彥枝

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050011)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus,OLP)是一種常見的癌前慢性炎癥性疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界發(fā)病率為0.1%～2%[1]。根據(jù)其臨床特點OLP大致可分為網(wǎng)狀/斑塊型、紅斑/糜爛型和潰瘍型[2]，其中糜爛型伴有劇烈的疼痛和灼燒感，該類型病變比較頑固且易復(fù)發(fā)易癌變,病情易遷延不愈，其5年內(nèi)惡性轉(zhuǎn)化率為0.5%～2.5%[3]。因此對OLP的治療，尤其是糜爛型OLP的治療變得尤為迫切。目前，激光療法作為新興的醫(yī)療手段逐漸進(jìn)入大眾的視線，在促進(jìn)病變愈合的同時,增加了患者的舒適度,充分體現(xiàn)了無創(chuàng)、舒適的現(xiàn)代治療理念[4]。光動力療法(photodynamic therapy,PDT)屬于低能量激光療法(low level laser therapy，LLLT)中的一種[5]，PDT在皮膚病、乳腺疾病以及肝臟疾病等方面均得到廣泛應(yīng)用且取得較好的臨床治療效果[6]?！斑咄惫鈩恿χ委焹x的基本原理是在特定波長的光源照射激發(fā)下，光敏劑吸收光子的能量后躍遷到激發(fā)態(tài)，受激發(fā)的光敏劑將能量傳遞給氧，產(chǎn)生單態(tài)氧和一些活性氧(reactive oxygen species，ROS)物質(zhì)，ROS可導(dǎo)致細(xì)胞膜裂解和蛋白質(zhì)失活，從而減輕機(jī)體炎癥水平，促進(jìn)組織愈合和再生。光敏劑亞甲基藍(lán)(methylene blue,MB)是一種在中性環(huán)境下帶有陽離子電荷的吩噻嗪類染料,在光動力腫瘤治療方面具有不可忽略的優(yōu)勢[7]。有文獻(xiàn)顯示具有亞甲基藍(lán)的PDT具有抗菌性能，推測這可能是一種針對抗生素抗性微生物的治療方式[8]。本部分通過對臨床上較為難治的糜爛頑固性O(shè)LP患者采用“哌威”光動力口腔治療系統(tǒng)進(jìn)行治療，觀察其臨床有效率以及使用該儀器對患者有無不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年1—12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院就診的糜爛型OLP患者20例。男性6例，女性14例，中位年齡47歲。所有患者均經(jīng)病理和臨床診斷為糜爛型OLP。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4版《口腔黏膜病學(xué)》中OLP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無糖尿病、心血管疾病等全身系統(tǒng)性疾??；③過去3個月內(nèi)未服用過抗生素、激素及免疫調(diào)節(jié)劑，未服用可能引起苔蘚樣反應(yīng)的藥物;④無其他口腔黏膜病，尚未采取任何治療者；⑤無唾液腺疾病以及嚴(yán)重牙周病；⑥患者自愿簽署知情同意書并按時復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他口腔黏膜病者；②嚴(yán)重酗酒吸煙等不良習(xí)慣者；③經(jīng)口腔一般檢查患有嚴(yán)重牙周病者以及其他全身疾病者；④妊娠期哺乳期以及處于月經(jīng)期間婦女；⑤患者有皮膚損傷、急性感染、癌癥、全身性疾病等；⑥不遵醫(yī)囑且不能按時復(fù)診者。

注意：①葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病)患者禁用；②對亞甲基藍(lán)、聚甲基丙烯酸甲酯過敏者及對光或紅光過敏者禁用；③佩戴心臟起搏器或合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎或免疫系統(tǒng)等原發(fā)病者禁用；④全身感染發(fā)熱者或其他惡性疾病的患者禁用；⑤有凝血障礙或其他血液病，或需要長期使用抗凝藥物者禁用；⑥孕婦慎用。

1.2儀器與設(shè)備 主機(jī)(主控電路、激光發(fā)生器)、保護(hù)外殼及防護(hù)箱、可更換O型圈、一次性使用治療盒組成：導(dǎo)光頭、推送器、光敏劑(亞甲基藍(lán))、一次性使用無菌沖洗針、包裝盒。

1.3治療方法 術(shù)區(qū)隔濕干燥，高溫消毒滅菌后的棉片，貼于口腔黏膜糜爛處推送光敏劑亞甲基藍(lán)制劑注入棉片內(nèi)，手持安裝好的“哌威”哌威光動力治療儀，雙擊開關(guān)，綠色指示燈亮起，有激光輸出，表明激光照射治療開始，每個位點治療時間為(60±3) s，治療結(jié)束儀器自動停止，指示燈由綠色變?yōu)辄S色。每次照射2遍，1次/周，4周為1個療程。注意要對每例患者光照針頭進(jìn)行更換，嚴(yán)禁反復(fù)使用，避免交叉感染。

1.4療效評價

1.4.1臨床癥狀評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估OLP患者治療前及治療后疼痛情況，將100 mm長度的標(biāo)尺均等分為0～10，數(shù)字越大說明疼痛程度越高。讓患者選取能代表自己疼痛程度的刻度并記錄，用來反映患者的疼痛程度。疼痛分級見表1，臨床體征評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 臨床體征評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2臨床體征評分 參照糜爛、萎縮型OLP療效評價試行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體征評分。病變大小測量采用帶刻度牙周探針測量，病損區(qū)面積記錄方法：治療前后采用牙周探針由同一名口腔醫(yī)生量取水平方向和垂直方向的最大直徑，兩數(shù)值相乘即為病損面積大小，若病損涉及多處則將各處面積相加得出病損總面積。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前患者右頰黏膜白色病損，伴有大面積糜爛，黏膜充血(圖1)。經(jīng)過1個療程的PDT后發(fā)現(xiàn)，右頰黏膜病變面積明顯縮小，僅余少許白色病損，糜爛面基本愈合，輕微充血(圖2)。應(yīng)用“哌威”光動力口腔治療系統(tǒng)之后，不管是主觀癥狀還是臨床癥狀均得到顯著改善。20例患者進(jìn)行4次PDT治療后VAS評分治療后低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.401±0.915)分vs.(2.352±0.946)分,t=2.407,P=0.013]，治療后糜爛面積明顯縮小，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.108±0.704)cm2vs.(3.678±0.849)cm2，t=2.032，P=0.028]。顯效11例，有效7例，無效2例，有效率為93.3%，未發(fā)現(xiàn)過敏、病情加重等不良反應(yīng)。

圖1 治療前

圖2 治療后

3 討 論

PDT主要由光敏劑、光源和活性氧三部分組成，具有修復(fù)、抗炎、殺菌等功效[9]。PDT發(fā)揮療效的兩大因素是依靠光敏劑在病變部位的高度聚集性以及病變部位易于接受光照。PDT的作用機(jī)制就是通過光敏劑在特定波長光照射下與靶向組織細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)，可導(dǎo)致病變部位的大小顯著減少，黏膜病變部位浸潤的T細(xì)胞減少，誘導(dǎo)局部抗炎癥作用、促進(jìn)損傷細(xì)胞死亡、修復(fù)黏膜病變的作用同時還不會損傷口腔內(nèi)其他組織[10]。據(jù)文獻(xiàn)顯示，PDT可用于不同的口腔病變，包括不典型增生、癌前病變、口腔癌等均取得良好的治療效果[4，11]。光動力療法根據(jù)其光敏劑的不同大致可分為：5-氨基酮戊酸(aminolevulinic acid ，ALA)-PDT、MB-PDT、甲苯胺藍(lán)氧(Toluidine blue O,TBO)-PDT等，有的也可根據(jù)光源進(jìn)行分類。PDT作為一種新的治療方法已被提議為一種非侵入性的治療OLP的臨床工具，與目前的治療方法相比，其優(yōu)點是療效顯著、適用范圍廣、不良反應(yīng)小、對正常組織影響小且病變部位不會產(chǎn)生對PDT的耐受情況[12]?！斑咄惫鈩恿谇恢委熛到y(tǒng)作為新興的治療口腔疾病的方法，其采用光源660 nm一個低功率冷激光，無需佩戴護(hù)目鏡，能量弱，作用時間短，不會造成局部組織的熱損傷，光敏劑為亞甲基藍(lán)，細(xì)胞毒性、皮膚刺激性、遲發(fā)型超敏反應(yīng)幾乎可以忽略不計，生物相容性良好，二者配合可以使得光敏劑在光源的照射下達(dá)到激光峰值，具有修復(fù)、抗炎、殺菌等功效，還能減少組織水腫和疼痛，減輕血管擴(kuò)張，修復(fù)黏膜表面病變面積，快速恢復(fù)黏膜彈性。

OLP尤其是糜爛型OLP給患者帶來疼痛，進(jìn)食困難等極大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床上治療起來較為困難[13]。據(jù)文獻(xiàn)顯示PDT治療OLP已取得較好的臨床治療效果[14]。亞甲基藍(lán)-PDT在治療種植體周圍炎以及對白色念珠菌殺傷作用等方面都得到了研究[7,15]。本研究中將浸泡有光敏劑呈飽和狀態(tài)的棉片貼附于OLP患者糜爛病損處，經(jīng)二極管光源照射，治療1個療程后發(fā)現(xiàn)患者疼痛不適等癥狀明顯減輕，紅斑、糜爛面積也得以縮小，治療取得良好的臨床效果。該種治療方法值得借鑒并進(jìn)行更深一步的探討，由于本研究標(biāo)本數(shù)量少，且在OLP病變具有不規(guī)則的形式和可變的臨床表型，即同一病變內(nèi)的萎縮或糜爛區(qū)域，僅病變尺寸減小可能是評估的難點，今后可以改進(jìn)對OLP病變的測量方法，例如可以通過計算機(jī)軟件使用臨床照片來標(biāo)準(zhǔn)化OLP病變的測量，或者使用更精確的測量工具如卡尺進(jìn)行測量。在主觀癥狀上面采用更加精細(xì)的測量方法，得出的結(jié)果更加精準(zhǔn)。

本研究較為簡單，但仍顯示出“哌威”光動力口腔治療系統(tǒng)對糜爛型OLP治療具有較好的臨床療效，在對OLP治療方面具有一定的指導(dǎo)意義。臨床上可以作為OLP的一種治療手段。臨床上任何一種治療方并非完全安全有效且無不良反應(yīng)的，PDT也有一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。有研究報道顯示，使用PDT治療后，患者病變部位出現(xiàn)灼熱感、腫脹和疤痕等不良反應(yīng)[16]。本研究的病例，除外1例對光動力治療不敏感外，其余患者均未出現(xiàn)臨床可見的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，但這并不能證明“哌威”光動力口腔治療儀在治療OLP的絕對安全性。此外，考慮到PDT治療的功效與光源的波長、使用的光敏劑、可用的組織氧、治療的劑量以及持續(xù)時間等有關(guān)，臨床上使用PDT治療時一定要謹(jǐn)慎篩選其適應(yīng)證，嚴(yán)格按照說明書使用，并告知患者PDT治療后的一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥。因此PDT治療OLP要達(dá)到安全、有效、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚需對其進(jìn)行更深一步的研究。

本研究結(jié)果雖然顯示出光動力治療對OLP有較好的臨床療效，但由于其病例數(shù)較少，病例類型單一且缺少對治療后臨床療效的追蹤與觀察，同時可能由于病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)有患者對該治療方法過敏以及嚴(yán)重并發(fā)癥，這些問題均需進(jìn)一步的研究與探討，本課題組后續(xù)準(zhǔn)備在增加病例數(shù)、病例選擇類型以及觀察患者不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率上做進(jìn)一步的探討和研究。