金明均，董 亮，楊 宏，董 迎，包國強(qiáng)，崔華雷

(天津市兒童醫(yī)院外科,天津 300070)

先天性膽總管擴(kuò)張癥(Congenital choledochus dilatation，CCD)是一種以膽總管囊狀或梭狀擴(kuò)張為表現(xiàn)的先天性膽道畸形，確診后如不及時治療可能會引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。擴(kuò)張膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)一直以來是治療CCD的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡逐漸被應(yīng)用于擴(kuò)張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)中[5-7]。為進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)在兒童CCD中的應(yīng)用價值，本研究對我院近年來收治的CCD患兒進(jìn)行了回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇我院2018年1月—2019年12月收治的50例行腹腔鏡手術(shù)治療的CCD患兒作為觀察組，同時選取同期行開腹手術(shù)治療的50例CCD患兒作為對照組。兩組資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=50)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腹部超聲、CT、MRCP等檢查確診為CCD，并經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)；②一期行擴(kuò)張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)治療；③年齡<16歲；④心肺功能正常；⑤具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)急性膽管炎、胰腺炎、囊腫穿孔破裂等CCD相關(guān)并發(fā)癥；②同期行其他手術(shù)；③合并凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；⑤合并心腦血管疾??；⑥嚴(yán)重肝內(nèi)膽管或胰管畸形；⑦上腹部手術(shù)史。

1.3方法 觀察組行腹腔鏡手術(shù)：患兒取仰臥位，略墊高頭部，氣管插管全身麻醉，三孔法操作，于臍部做一長0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查腹腔。再分別于右中腹直肌外緣、左上腹腹直肌外緣2個點(diǎn)進(jìn)行穿刺，各置入5 mm Trocar。通過右側(cè)腹壁刺入2-0帶針線，分別懸吊和肝總管前壁，拉緊縫線，上提肝臟，使肝門顯露。解剖膽囊三角，分離膽囊動脈并離斷，縫線結(jié)扎斷端。游離膽囊至膽總管，自膽總管囊腫前壁沿著囊腫往上下游離，遠(yuǎn)端游離至膽總管胰腺段狹窄處(直徑8 mm)離斷，縫線結(jié)扎斷端，近端游離至肝總管平面，并保留喇叭狀口，將膽總管囊腫包括膽囊移除(圖1)。找到Treitz韌帶，距Treitz韌帶15 cm經(jīng)臍部擴(kuò)大的切口(擴(kuò)大至1.5～2.0 cm)提出空腸并切斷，對近斷端和遠(yuǎn)處空腸做Roux-Y吻合，還納腸管，重建CO2氣腹，通過分離鉗分離橫結(jié)腸系膜中結(jié)腸動脈外側(cè)將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門部，縫合肝總管和空場后壁與前壁，完成肝管-空腸端側(cè)吻合(圖2)，沖洗腹腔，通過右中腹切口放置一引流管于肝總管空場吻合處旁，由戳孔引出體表，關(guān)腹。對照組行開腹手術(shù)：全身麻醉，取右側(cè)肋緣下切口，逐層進(jìn)入腹腔，探查腹腔，逐層由膽囊床分離膽囊及膽囊管，結(jié)扎膽囊動脈，順行切除膽囊。打開膽總管囊腫，探查膽道，橫斷膽總管囊腫，剝離囊腫壁內(nèi)膜，縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端開口并予腹膜化。距Treitz韌帶空腸35 cm處切斷空腸，于橫結(jié)腸系膜結(jié)腸中中動脈右側(cè)無血管區(qū)切開系膜，上提空腸遠(yuǎn)端，與肝總管近端行端側(cè)吻合，關(guān)閉結(jié)腸系膜缺損。近端腸管下行30 cm與空腸行端-側(cè)吻合。上行并行腸管約10 cm防反流，關(guān)閉空腸系膜缺損。探查膽囊床無活動性出血，吻合口無滲漏。于右上腹戳窗留置腹腔引流管，腹腔端留置于膽-腸吻合口后下方。逐層關(guān)腹，加壓包扎切口。

圖1 游離切除膽總管囊腫Figure 1 Free resection of choledochal cyst

圖2 肝管-空腸端側(cè)吻合Figure 2 End to side anastomosis of hepatic duct and jejunum

1.4觀察指標(biāo) ①術(shù)中及術(shù)后情況：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時間、進(jìn)食時間、住院時間。②肝功能：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3、7 d抽取患兒的外周靜脈血，離心分離血清后檢測患兒的肝功能相關(guān)指標(biāo)，包括血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)，檢測儀器為日本日立公司產(chǎn)的7020全自動生化分析儀。③炎癥指標(biāo)：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3、7 d采用免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(enzyme linked immunosorbent assay-sandwich technique，ELISA)法檢測血清白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)水平，試劑盒購自深圳市科潤達(dá)生物工程有限公司，CRP檢測試劑盒(免疫比濁法)批號171022，IL-6檢測試劑盒(ELISA)批號160914。④并發(fā)癥：術(shù)后進(jìn)行至少6個月隨訪，統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料比較采用t檢驗(yàn)，肝功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較采用重復(fù)測量的方差分析，性別、囊腫分型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，術(shù)后排便時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups

2.2兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3、7 d肝功能指標(biāo)比較 兩組患者肝功能指標(biāo)時點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示時間對肝功能指標(biāo)影響顯著；TBIL指標(biāo)交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示手術(shù)方法、時間對TBIL指標(biāo)影響存在交互作用；兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示手術(shù)方法對肝功能指標(biāo)影響不顯著。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后3 d、7 d血清TBIL、ALT、AST水平均較術(shù)前1 d下降(P<0.05)；組間比較：兩組術(shù)前術(shù)后同時點(diǎn)血清TBIL、ALT、AST水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3、7 d肝功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of liver function indexes between two groups at 1 day before operation,3 days and 7 days after operation

2.3兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3、7 d血清炎癥指標(biāo)水平比較 兩組患者CRP、IL-6、組間、時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示手術(shù)方法、時間對血清炎癥指標(biāo)水平影響顯著，進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后血清CRP、IL-6水平較術(shù)前先上升后下降(P<0.05)；組間比較：觀察組術(shù)后3、7 d血清CRP、IL-6水平均顯著低于對照組同時點(diǎn)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3、7 d血清炎癥指標(biāo)水平比較Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes at 1 day before operation, and at 3 days and 7 days after operation between two groups

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups (n=50)

2.5兩組住院費(fèi)用比較 觀察組平均手術(shù)及住院費(fèi)用為(40 012.08±470.24)元，對照組為(39 863.45±508.31)元，兩組手術(shù)及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.518，P=0.132)。

3 討 論

CCD是小兒外科常見先天性膽管病變，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征[8]。擴(kuò)張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)是目前治療Ⅰ/Ⅳ型CCD的金標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ/Ⅲ型采取簡單切除術(shù)即可，本研究納入的病例是Ⅰ/Ⅳ型CCD[9]。自1995年Farello首次將腹腔鏡應(yīng)用于CCD以來，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢逐漸凸顯。于腹腔鏡下游離切除膽囊與囊腫，并由臍部擴(kuò)大切口將空腸提出，行空腸-空腸Roux-Y端側(cè)吻合，再還納腸管，重建CO2氣腹，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門部，縫合后壁與前壁，完成肝管-空腸端側(cè)吻合。初期幾例病例操作時間長，但隨著手術(shù)操作技巧的提升以及腹腔鏡下解剖的認(rèn)識，腹腔鏡手術(shù)操作時間將逐步縮短[10]。

本研究中盡管腹腔鏡手術(shù)時間相對開腹手術(shù)更長，但術(shù)中出血量顯著減少。腹腔鏡的放大作用能直接觀察到肝動脈、囊腫與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，與開腹手術(shù)相比術(shù)野更清晰，能實(shí)現(xiàn)精確操作，囊腫無血剝離，避免損傷周圍毛細(xì)血管[11]。由于腹腔鏡手術(shù)不易干擾腸道內(nèi)環(huán)境，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究中，腹腔鏡術(shù)后排便時間、進(jìn)食時間、住院時間均顯著短于開腹手術(shù)。膽總管擴(kuò)張可導(dǎo)致膽管狹窄，致使膽汁排泄不暢，造成肝功能損傷，嚴(yán)重時甚至?xí)鸶斡不?。本研究結(jié)果顯示，兩組CCD患兒術(shù)前1 d血清TBIL、ALT、AST水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3、7 d血清TBIL、ALT、AST水平較術(shù)前1 d逐漸降低，且兩組術(shù)前術(shù)后同時點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均能有效解除膽管狹窄，減輕肝臟損傷，改善肝功能指標(biāo)。CCD導(dǎo)致的膽汁淤積可引起炎癥細(xì)胞活化，釋放一系列炎性因子，造成炎癥損傷。本研究中兩組術(shù)后3 d血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前1 d顯著升高，但以開腹手術(shù)患兒升高更明顯。提示無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)均會引起機(jī)體急性創(chuàng)傷炎癥應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后3 d血清CRP、IL-6水平顯著低于開腹手術(shù)同時點(diǎn)，即腹腔鏡手術(shù)引起的手術(shù)創(chuàng)傷明顯輕于開腹手術(shù)。且腹腔鏡術(shù)后7 d血清CRP、IL-6水平也較開腹手術(shù)降低更明顯，患兒機(jī)體恢復(fù)更快。目前已有大量研究證實(shí)[13-14]，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)更輕。

由于腹腔鏡下行擴(kuò)張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者技能要求高，術(shù)后存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險[15-17]。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，與對照組的22.00%相比顯著降低?？梢?，腹腔鏡手術(shù)引起的并發(fā)癥更少。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，要保證腹腔鏡CCD根治術(shù)的療效及安全性，需要術(shù)者在積累豐富開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的前提下，掌握腹腔鏡操作技能；術(shù)前檢查明確病灶及其周圍情況，便于指導(dǎo)手術(shù)操作，降低膽漏、胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；囊腫較大時可通過腹壁穿刺吸除囊腫液或于囊腫前壁縫掛縫線牽引以增加手術(shù)操作空間；若粘連明顯，可剝除黏膜保留囊壁，以防損傷血管；在進(jìn)行肝腸吻合時，肝管口徑應(yīng)>0.5 mm，縫合時選擇合適的5-0可吸收縫線，連續(xù)縫合前壁和后壁[18-19]。需要注意的是，是否采取腹腔鏡手術(shù)需要結(jié)合具體病情、術(shù)者操作嫻熟程度，慎重選擇，術(shù)中視情況選擇是否中轉(zhuǎn)開腹，確保手術(shù)安全性[20]。在手術(shù)及住院費(fèi)用方面，本研究結(jié)果表明腹腔鏡與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，盡管腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高于開腹，但由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，能有效減少住院費(fèi)用，因此腹腔鏡下擴(kuò)張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)并不會明顯增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腹腔鏡下擴(kuò)張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)治療兒童CCD具有良好的手術(shù)視野，能實(shí)現(xiàn)精確操作，與開腹手術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激與炎癥反應(yīng)更輕，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。