肖儀 張文亮 羅慧文

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南平 353000)

咽異物是耳鼻咽喉頭頸外科的常見急癥，極少數(shù)異物可穿透咽壁組織遷移至咽周深部間隙或者頸深部軟組織內(nèi)，稱咽遷移性異物[1-2]。遷移性異物在初診時容易被忽略而留置于組織內(nèi)，出現(xiàn)感染、疼痛等癥狀，甚至引發(fā)致命的并發(fā)癥[3]。本文回顧總結(jié)該類異物的臨床特點(diǎn)，并探討內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路取該類異物的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2007年1月~2019年1月我科收治的18例咽遷移性異物患者資料，其中男性14例、女性4例；年齡30~73歲，平均54.2歲；病程6 h~5 d。18例異物中，17例為尖銳的魚骨，1例為金屬針頭。18例患者均有誤吞異物史，主要癥狀為吞咽異物感和咽痛，術(shù)前間接喉鏡及電子喉鏡檢查均未見異物，均通過CT掃描(層厚1.0 mm)明確診斷。其中16例向后遷移至咽后間隙，2例向側(cè)方遷移至咽旁間隙，最深的1例金屬“針頭”異物刺入C2椎體左緣旁達(dá)橫突孔后方；11例伴膿腫形成。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，插管全身麻醉，Davis開口器暴露口咽腔。視頻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)連接鼻內(nèi)鏡，先檢查咽部有無黏膜裂傷灶、膿液流出點(diǎn)或隱匿的異物末端，即“征象點(diǎn)”。用電刀沿“征象點(diǎn)”縱行切開咽壁組織1~2 cm，鈍性分離咽縮肌后進(jìn)入咽后(旁)間隙；在間隙內(nèi)用血管鉗小心探尋，觸及異物后，鉗牢并拔出；如果未能找到“征象點(diǎn)”，可以借助術(shù)前定位平面(點(diǎn))，縱行切開咽壁組織1~2 cm，再仔細(xì)探尋異物。異物取出后，創(chuàng)面徹底止血，用3%過氧化氫溶液和0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，采用可吸收縫線對位縫合咽壁切口。如伴有膿腫形成，徹底沖洗膿腔后放置橡皮引流片并縫合固定，術(shù)后48 h拔除。術(shù)后24 h進(jìn)食流質(zhì)，48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素治療，觀察2~3 d出院。

2 結(jié)果

18例患者均經(jīng)CT掃描明確診斷，并在內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路咽壁切開成功取出異物。未見術(shù)中、術(shù)后出血。術(shù)后1~6個月隨訪，未見并發(fā)癥。

典型病例1，男性，49歲。誤吞“魚骨”致咽痛6 h就診。間接喉鏡及電子喉鏡檢查均未見咽部異物。頸部CT：口咽、C2椎體左緣旁及橫突孔、達(dá)橫突孔后方見長條狀高密度影，符合異物影像(圖1A)。在急診氣管插管全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路咽后壁切開異物取出術(shù)。術(shù)中見咽后壁正中偏左、扁桃體下極水平縱行黏膜長約0.5 cm的裂口，未見異物末端暴露。用電刀沿裂口向上切開咽后壁組織約2 cm長，分離咽縮肌進(jìn)入咽后間隙，用血管鉗于間隙內(nèi)探查后將異物拔出。異物為一折斷的金屬針頭(圖1B)，長約3.5 cm，咽后壁對位縫合1針。術(shù)后1個月隨訪，未訴不適。

典型病例2，男性，73歲。誤吞魚刺致咽痛3 d入院。電子喉鏡：左側(cè)梨狀窩黏膜腫脹、積液，未見異物(圖1C)。頸部CT：甲狀軟骨上緣平面喉咽后壁可見細(xì)長條狀高密度影伴周圍軟組織腫脹、積氣，考慮異物伴感染(圖1D)。在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路下咽后壁切開行異物取出+膿腫切開引流。術(shù)中探查咽喉未見異物。結(jié)合術(shù)前CT，定位會厭緣水平縱行切開咽后壁1.5 cm，用血管鉗探查并取出3 cm長的魚刺。術(shù)后6個月電話隨訪，患者無不適。

圖1 典型病例圖片 A.病例1的CT示異物累及頸椎；B.病例1取出的針頭異物；C.病例2的電子喉鏡下表現(xiàn)；D.病例2的CT顯示咽后間隙異物。

3 討論

咽異物發(fā)生遷移通常與以下幾個因素有關(guān)，①異物形狀：異物尖銳易穿破組織；②患者因素：多因患者強(qiáng)行吞咽導(dǎo)致；③局部感染或膿腫形成可能促使異物嵌入壁內(nèi)；④醫(yī)源性因素：食管鏡下取異物時操作不當(dāng)亦可導(dǎo)致異物遷移[4]。

遷移性異物因?yàn)槲恢秒[蔽，容易漏診，需要借助薄層CT明確診斷。CT檢查能顯示有無異物、異物部位、異物與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能結(jié)合舌骨、莖突等骨性標(biāo)志對異物進(jìn)行定位，指導(dǎo)手術(shù)徑路選擇。如果合并感染，CT還能對咽旁膿腫進(jìn)行評價[5]。咽異物不建議常規(guī)行CT檢查。但是對于有誤吞異物史及臨床癥狀明顯，電子內(nèi)鏡檢查未見異物，咽喉腔內(nèi)可見局部黏膜破損、水腫或者膿腫形成的患者，建議行CT檢查以明確是否有異物遷移。

咽遷移性異物明確后，應(yīng)盡早取出。頸側(cè)入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口咽徑路都是可以選擇的方式[6-7]。對于向后遷移的咽后間隙異物，首選內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路；對于咽旁間隙異物，與高靜等[8]的觀點(diǎn)一致，認(rèn)為咽旁間隙莖突后間隙第三頸椎平面以上的異物及鄰近咽側(cè)壁位于頸內(nèi)動脈和胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的異物為內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路的適應(yīng)證；對于以上范圍之外的遷移性異物，建議選擇頸側(cè)入路。通過術(shù)前CT定位結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找，本組18例患者均在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路將異物取出，其中16例異物均向后遷移，2例向側(cè)方遷移至咽旁間隙的異物遷移距離不遠(yuǎn)，靠近咽腔側(cè)。需要注意的是，術(shù)中體位與CT掃描體位常常不一致，給術(shù)中定位異物帶來困難，因此我們選擇Davis開口器暴露口咽腔，并采取自然仰臥位盡可能模擬CT掃描體位。如果內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路無法找到異物，術(shù)中B超是一種很好的定位方法[9]；如果仍然無法找到異物，建議行頸側(cè)切開盡早取出異物。頸側(cè)切開涉及手術(shù)方式變更，創(chuàng)傷更大，需要術(shù)前與患者及家屬充分溝通。與頸側(cè)切開入路相比，內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路利用內(nèi)鏡抵近觀察的優(yōu)勢，能精確找到異物，對周圍組織干預(yù)少，術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快，無頸部瘢痕，具有微創(chuàng)性。

綜上所述，術(shù)前CT影像有助于診斷咽遷移性異物并對異物進(jìn)行定位，對于向咽后間隙及部分咽旁間隙遷移的異物，內(nèi)鏡下經(jīng)口咽徑路咽壁切開取異物可行、微創(chuàng)。