楊濱濱 姚鴻超 黃坤 婁閣

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 哈爾濱 150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科 哈爾濱 150000；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科 哈爾濱150000；4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 哈爾濱 150000)

患者女性，44歲，因間歇性發(fā)熱10余日、胸痛6 d就診于呼吸科，給予肺部抗感染治療，發(fā)病后1周右眼出現(xiàn)上瞼不能抬起。眼部查體如下。視力：右眼光感，左眼0.8。右眼瞼輕度紅腫，皮溫正常，上瞼完全性下垂，提上瞼肌力為0，眼球固定，輕度突出，眶周皮膚麻木，角膜知覺(jué)減退。右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜后彈力層可見(jiàn)皺褶，前房細(xì)胞(+)，瞳孔直徑為5 mm，固定，后極部視網(wǎng)膜蒼白，水腫明顯，動(dòng)脈極細(xì)，管徑不均，視乳頭邊界模糊。黃斑光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)示右眼后極部視網(wǎng)膜高度水腫，伴有淺層視網(wǎng)膜脫離。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)示右眼底視網(wǎng)膜血管充盈遲緩，晚期可見(jiàn)血管壁熒光素滲漏，新生血管。左眼可見(jiàn)大量微血管瘤，少量無(wú)灌注區(qū)，新生血管(圖1)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.7×109/L，有糖尿病史。眼科會(huì)診為右眼眶尖綜合征，左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。經(jīng)綜合會(huì)診考慮可能是感染性疾病。給予廣譜抗細(xì)菌藥物治療。入院2周時(shí)患者咽拭子和鼻拭子菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌陽(yáng)性，無(wú)假絲酵母(念珠菌)及其他真菌生長(zhǎng)。針對(duì)性藥物治療期間，患者進(jìn)一步出現(xiàn)頭痛，右顏面部感覺(jué)異常，后續(xù)出現(xiàn)左側(cè)肢體感覺(jué)障礙，吞咽困難，右眼瞼腫脹加重，下瞼表面皮膚出現(xiàn)紅腫破潰，后期皮膚黑色壞死。體溫間歇性升高。鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)鼻腔內(nèi)大量黑色壞死組織，表面污穢，病理報(bào)告為毛霉菌感染(圖2)。調(diào)整用藥后患者狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)，入院50 d復(fù)查頭部及鼻旁竇、眼眶CT可見(jiàn)：右側(cè)大腦多處缺血性改變，部分出血性梗死，額葉炎癥性改變，基底節(jié)內(nèi)軟化，出血灶，雙側(cè)腔隙性腦梗死，腦室擴(kuò)大。全鼻旁竇炎，右側(cè)侵及眼眶內(nèi)，鼻骨、篩骨、蝶骨、右上頜骨可見(jiàn)炎癥性骨質(zhì)破壞(圖3)。患者全身狀態(tài)差，持續(xù)低鉀，溝通后自行放棄治療離院。

圖1 患者眼底檢查 A.該患者入院3 d時(shí)右眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜蒼白水腫，部分視網(wǎng)膜可見(jiàn)淺脫離，動(dòng)脈細(xì)，管徑不均。B.入院3 d時(shí)患者右眼OCT，可見(jiàn)黃斑區(qū)高度水腫，部分脫離。C.右眼FFA；D.左眼FFA。

圖2 患者鼻腔組織病理照片 可見(jiàn)組織水腫，部分崩解，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，存在大量毛霉菌菌絲及細(xì)菌菌落。

圖3 患者眼眶磁共振成像和CT 隨時(shí)間改變，可見(jiàn)鼻竇炎癥進(jìn)展性加重，早期以蝶竇炎癥為主，晚期全鼻旁竇炎，眼眶內(nèi)影像學(xué)可見(jiàn)隨時(shí)間延長(zhǎng)眼眶內(nèi)不均勻信號(hào)影，內(nèi)直肌增粗，眶周及眶深部出現(xiàn)不均勻軟組織炎癥性改變，累及眶尖部，進(jìn)行性加重。A~D.分別為入院5、22、22、53 d檢查。

討論這是1例復(fù)合感染引發(fā)多器官受累，最終導(dǎo)致患者治療過(guò)程長(zhǎng)，預(yù)后較差，自行放棄治療的結(jié)果。患者早期出現(xiàn)眶尖綜合征(orbital apex syndrome，OAS)的典型表現(xiàn)。眾所周知，OAS是由于鄰近眶上裂和視神經(jīng)等部位的炎癥、腫瘤和外傷損害視神經(jīng)和經(jīng)過(guò)眶上裂的神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)，三叉神經(jīng)第1支)、血管(眼上、下靜脈)，進(jìn)而引起眶尖組織功能損傷的一系列臨床表現(xiàn)的總稱［1］。在本例患者中，可看到典型的OAS臨床表現(xiàn)，包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞、眼球固定、上瞼下垂、眼瞼腫脹、角膜感覺(jué)減退等。追溯OAS的病因?qū)τ诨颊叩脑\治是十分必要的。

回溯病例分析，早期感染病灶以肺部及鼻旁竇感染為源頭。肺部感染經(jīng)影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)涂片及培養(yǎng)較易確定，而鼻旁竇感染由于早期以蝶竇內(nèi)積液為主，影像學(xué)表現(xiàn)輕微，因此沒(méi)有重視鼻旁竇內(nèi)炎癥的早期控制，特別是鼻竇開(kāi)放的手術(shù)時(shí)機(jī)?；颊邽樘悄虿』颊?，早期鼻竇CT顯示蝶竇內(nèi)高密度可見(jiàn)液平樣改變，骨質(zhì)無(wú)破壞，后期鼻腔組織病理顯示毛霉菌感染，考慮患者的真菌感染是一種繼發(fā)性感染，表現(xiàn)為鼻-眶-顱侵襲性毛霉菌感染，鼻竇及顱底與眶尖部解剖密切相關(guān)，鼻竇感染特別是后組篩竇及蝶竇的感染容易通過(guò)相鄰的孔擴(kuò)散，或者破壞菲薄的骨組織累及眶尖部的神經(jīng)、血管組織，進(jìn)而引起OAS［2-3］。據(jù)文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道，急性侵襲性真菌性鼻竇炎病死率很高，特別是出現(xiàn)眼部癥狀或神經(jīng)功能受損時(shí)，病死率在90%以上。因此眼科醫(yī)師對(duì)于急速發(fā)生的OAS患者應(yīng)保持警惕，特別關(guān)注鼻竇及顱底的影像學(xué)改變，尋找病因并及時(shí)干預(yù)治療［6］。