陳倩 馮超逸 孫平 田國(guó)紅

西地那非是一種環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)特異性5型磷酸二酯酶(PDE-5)的選擇性抑制藥，研發(fā)初期用于心血管疾病治療，后發(fā)現(xiàn)其對(duì)男性勃起功能障礙具有顯著療效。西地那非通過抑制PDE-5對(duì)cGMP的分解，從而增強(qiáng)一氧化氮的作用，增加海綿體內(nèi)cGMP水平，松弛海綿體及血管平滑肌[1]。其全身副反應(yīng)多與擴(kuò)張血管作用相關(guān)，有文獻(xiàn)[2-7]報(bào)道，眼部不良事件包括缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹以及黃斑區(qū)感光細(xì)胞毒性反應(yīng)等。本文報(bào)道1例罕見眼部不良反應(yīng)——雙眼急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(acute macular neuroretinopathy，AMN)。

1 病例

患者男性，32歲，主訴單次服用網(wǎng)購(gòu)印度產(chǎn)Kamagra(含枸櫞酸西地那非100 mg)后出現(xiàn)雙眼視物模糊2個(gè)月，現(xiàn)已大部分恢復(fù)，發(fā)病期間不伴閃光感。查體：雙眼最佳矯正視力為1.0(-6.0 D)，眼前節(jié)及眼底檢查均未見明顯異常，杯盤比(C/D)為0.5。廣角眼底照相及藍(lán)、綠激光自發(fā)熒光均未見明顯異常，黃斑區(qū)近紅外眼底像未見明顯異常(圖1)；靜態(tài)視野雙眼見散在暗點(diǎn)；光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)掃描見雙眼黃斑上緣外核層及外叢狀層小片高反射病灶(圖2)，局部橢圓體帶及嵌合體帶未見明顯異常，en-face OCT掃描見對(duì)應(yīng)部位弧形高反射病灶，但OCT血管成像(OCT angiography，OCTA)在對(duì)應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜淺層及深層毛細(xì)血管網(wǎng)均未見明顯異常(圖3)。傳統(tǒng)多焦視網(wǎng)膜電圖后極部視網(wǎng)膜功能未見明顯異常，但采用精準(zhǔn)多焦視網(wǎng)膜電圖檢測(cè)可見黃斑中心區(qū)呈不規(guī)則振幅降低伴潛伏期延遲(圖4)。

圖1 患者眼底多模式影像 A~D.分別為右眼廣角眼底像、藍(lán)激光自發(fā)熒光、綠激光自發(fā)熒光及近紅外眼底像；E~H.左眼對(duì)應(yīng)影像，均未見明顯異常改變。

圖2 OCT A.右眼；B.左眼。黃斑上緣外核層及外叢狀層高反射病灶(箭頭所示)。

圖3 雙眼黃斑區(qū)OCTA及en-face OCT結(jié)構(gòu)圖 A~D.分別為右眼視網(wǎng)膜淺層血管網(wǎng)、淺層視網(wǎng)膜en-face結(jié)構(gòu)圖、深層視網(wǎng)膜血管網(wǎng)及深層視網(wǎng)膜en-face結(jié)構(gòu)圖；E~H.分別為左眼視網(wǎng)膜淺層血管網(wǎng)、淺層視網(wǎng)膜en-face結(jié)構(gòu)圖、深層視網(wǎng)膜血管網(wǎng)及深層視網(wǎng)膜en-face結(jié)構(gòu)圖。箭頭所示雙眼黃斑上緣深層視網(wǎng)膜弧形高反射病灶。

圖4 視野及視網(wǎng)膜電圖檢查 A.雙眼靜態(tài)視野見散在暗點(diǎn)；B.傳統(tǒng)多焦視網(wǎng)膜電圖未見明顯異常；C.精準(zhǔn)多焦視網(wǎng)膜電圖檢測(cè)可見黃斑中心區(qū)呈不規(guī)則振幅降低伴潛伏期延遲。

2 討論

西地那非臨床上通常用于治療男性勃起功能障礙及肺動(dòng)脈高壓[1]。體外研究表明，西地那非在抑制PDE-5同時(shí)也抑制PDE-6，而PDE-6 主要存在于視網(wǎng)膜光感受器，在光信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起重要作用，因此服用西地那非后可產(chǎn)生各種視覺障礙，諸如藍(lán)視、光敏度增加、視物模糊、畏光以及視網(wǎng)膜電圖變化等，但通常為短暫反應(yīng)，多于24 h內(nèi)消失[8]。也有報(bào)道顯示超常規(guī)劑量服用有可能產(chǎn)生持續(xù)性視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為明顯的感光細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損害[7]，但本例患者僅服藥1次，且西地那非含量仍屬常規(guī)劑量，并非視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)。

其他非一過性眼部相關(guān)不良事件，包括視網(wǎng)膜血管阻塞、前部及后部缺血性視神經(jīng)病變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和中央漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等，則可能繼發(fā)于用藥后全身和眼部的血流動(dòng)力學(xué)變化。有研究[5,9-11]表明，西地那非的血管擴(kuò)張效應(yīng)可降低血壓，晚間或臨睡前服用會(huì)加劇夜間生理性血壓下降，導(dǎo)致明顯夜間低血壓，因而有可能產(chǎn)生一系列與之相關(guān)的眼部不良反應(yīng)，最常見的是非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變。

AMN是一種少見的黃斑疾病，多發(fā)于健康年輕人中，常雙眼發(fā)生，原因不明。通常認(rèn)為與視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管網(wǎng)缺血有關(guān)，臨床上以O(shè)CT外叢狀層及外核層高反射病灶，伴有嵌合體帶及橢圓體帶局部破壞，近紅外眼底像黃斑區(qū)低反射病灶為特征，可伴有視野及多焦視網(wǎng)膜電圖異常。文獻(xiàn)[12]中僅見1例與西地那非相關(guān)AMN報(bào)道。本例患者OCT可見黃斑上緣局限性外核層及外叢狀層高反射病灶，對(duì)應(yīng)于enface OCT上深層視網(wǎng)膜高反射病灶，但OCT上并未發(fā)現(xiàn)橢圓體帶/嵌合體帶異常，近紅外眼底像也未見特征性低反射病灶，推測(cè)與患者就診時(shí)已過急性期有關(guān)，癥狀大部分消失，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)也已基本恢復(fù)?；颊邆鹘y(tǒng)多焦視網(wǎng)膜電圖未見明顯異常，主要因傳統(tǒng)多焦視網(wǎng)膜電圖空間平均效應(yīng)明顯，難以顯示微小病灶的視網(wǎng)膜功能異常，而精準(zhǔn)多焦視網(wǎng)膜電圖對(duì)于此類微小病灶具明顯優(yōu)勢(shì)。