潘鐘杰，廖世杰，丁曉飛，趙勁民，陸榮斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西 南寧 530022)

0 引言

叢狀纖維組織細(xì)胞瘤(Plexiform Fibrohistiocytic Tumor PFHT)是一種位于真皮和皮下的腫瘤，在最新的WHO軟組織腫瘤分類中被歸類為具有中等惡性潛能的軟組織腫瘤[1]，偶有轉(zhuǎn)移，由Enzinger和Zhang于1988年最先描述[2]。叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的發(fā)病率較低，到目前為止國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的病例僅200余例。目前的治療主要依賴外科手術(shù)切除，盡管其臨床病程通常為良性，但叢狀纖維組織細(xì)胞瘤容易局部復(fù)發(fā)而且偶有轉(zhuǎn)移。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該病的綜述甚少，以病例報(bào)告居多，本文結(jié)合近十年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療等進(jìn)行歸納、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以“叢狀、纖維組織細(xì)胞瘤、組織細(xì)胞瘤腫瘤”為檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)；以“plexiform、fibrohistiocytoma、histiocytoma”為檢索詞檢索 PubMed、Medline 等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為 2010年1月至2021年11月。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為期刊論文、學(xué)位論文、發(fā)明專利等類型的文獻(xiàn)；②研究?jī)?nèi)容與叢狀纖維組織細(xì)胞瘤密切相關(guān)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量不高、證據(jù)等級(jí)低的文獻(xiàn)；②非中、英文文獻(xiàn)。共檢索到文獻(xiàn)48篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后最終納入21篇。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的研究現(xiàn)狀綜述文獻(xiàn)檢索流程圖

2 結(jié)果

2.1 叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后

叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的病因尚不清楚，好發(fā)于女性，發(fā)病年齡可以從2個(gè)月到71歲，但大多數(shù)患者都很年輕，平均年齡為14.5歲，近三分之二的患者年齡小于20歲。它主要發(fā)生在兒童和年輕人的上肢，特別是前臂、肩膀、手腕和手指[3]，也可出現(xiàn)在下肢、臀部、軀干，較少出現(xiàn)在頭部和頸部[2]。雖然早期病例報(bào)告中女性占優(yōu)勢(shì)，但是隨后的病例報(bào)告顯示性別分布均等[3]。通常叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的病變大小直徑不超過(guò)3cm[2]，目前為止被報(bào)道的最大的直徑是8.0 cm[4]。叢狀纖維組織細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)為無(wú)痛、孤立、生長(zhǎng)緩慢的真皮或皮下結(jié)節(jié)，較少表現(xiàn)為堅(jiān)硬、硬化斑塊，在極少數(shù)情況下，會(huì)形成潰瘍[5]，也有一個(gè)報(bào)告的叢狀纖維組織細(xì)胞瘤表現(xiàn)為骨的囊性病變[6]。病變通常表現(xiàn)為一個(gè)惰性的臨床過(guò)程，有時(shí)可以保持?jǐn)?shù)年穩(wěn)定的大小[7]。叢狀纖維組織細(xì)胞瘤在形態(tài)上分為3組：成纖維細(xì)胞型、組織細(xì)胞型和混合型，大多數(shù)腫瘤在真皮和皮下交界處呈叢狀和浸潤(rùn)性細(xì)胞排列[2]。

診斷上主要依賴于病理檢查，叢狀纖維組織細(xì)胞瘤通常位于真皮深部，可能延伸至真皮下和其他較深的皮下層。它由兩個(gè)主要的細(xì)胞群組成，以特有的叢狀結(jié)構(gòu)排列。組織細(xì)胞樣細(xì)胞與多核破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞混合，聚集形成結(jié)節(jié)；另一方面，成纖維細(xì)胞、梭形細(xì)胞成束排列，相互連接相鄰的結(jié)節(jié)；輕度的細(xì)胞異形性和較低的有絲分裂活性是常見(jiàn)的；然而，具有顯著細(xì)胞異型性的變異是可能的，盡管很少觀察到；同樣，血管侵犯也很少有報(bào)道。免疫組化分析可以用于支持叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的診斷[8]。在這方面，組織細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣細(xì)胞表達(dá)CD68，而梭形細(xì)胞表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)。此外，叢狀纖維組織細(xì)胞瘤細(xì)胞的S100、desmin、細(xì)胞角蛋白和CD34均為陰性。同時(shí)骨膜蛋白和CD163+、CS206-腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的真皮浸潤(rùn)顯著，因?yàn)樗鼈兛赡苁窃\斷標(biāo)志物，并可能有助于確定叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的免疫學(xué)背景[9]。王艷霞等人對(duì)10例臨床病理觀察的結(jié)果提示：腫瘤由單核細(xì)胞樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞構(gòu)成叢狀或結(jié)節(jié)狀，外周圍繞短梭形纖維母/肌纖維母細(xì)胞，由纖維結(jié)締組織分隔；按病理學(xué)分型，以組織細(xì)胞居多，其中7例為組織細(xì)胞型，2例為混合型，1例為成纖維細(xì)胞型；免疫組織化學(xué)染色顯示，單核或多核組織細(xì)胞 樣 細(xì) 胞CD68(8/10)、CD10(6/8)、CD163(5/8)、cyclinD1(8/8)、CDK4(5/8)、PGP9.5(4/5)、βcatenin(4/6)和MiTF(2/6)陽(yáng)性；瘤細(xì)胞及周邊纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞波形蛋白(9/9)陽(yáng)性，其經(jīng)典病理切片見(jiàn)圖2[10]。

圖2 腫瘤主要由單個(gè)核組織細(xì)胞樣細(xì)胞以及破骨樣多核巨細(xì)胞構(gòu)成，結(jié)節(jié)周邊圍繞短梭形的纖維母/肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞，長(zhǎng)梭形/短束狀 HE 低倍放大[10]。

在對(duì)叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的分子和細(xì)胞遺傳學(xué)分析中，由于缺乏特定的染色體特征，目前對(duì)叢狀纖維組織細(xì)胞腫瘤進(jìn)行分子診斷是不可靠的[11]。

MarcusGhuman等人對(duì)叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的MRI影像學(xué)特征進(jìn)行了分析，他們對(duì)13個(gè)腫瘤患者的腫瘤原發(fā)部位進(jìn)行影像學(xué)檢查[女性8例，男性5例；平均年齡15.9歲(3-41歲)]，大多數(shù)腫瘤在MRI上呈純粹的斑塊狀或浸潤(rùn)形態(tài)；部分患者無(wú)圓形或橢圓形腫塊；t1加權(quán)成像顯示腫瘤與肌肉呈等信號(hào)，液體敏感成像顯示為高信號(hào)，釓造影劑增強(qiáng)后為增強(qiáng)；殘余腫瘤常在初次手術(shù)后出現(xiàn)，并可能與術(shù)后改變難以區(qū)分[12]。

鑒別診斷應(yīng)包括叢狀生長(zhǎng)模式的其他病變，即嬰兒纖維錯(cuò)構(gòu)瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、叢狀梭形細(xì)胞痣、纖維瘤病(腹外硬纖維瘤)、細(xì)胞性神經(jīng)瘤[5]和軟組織巨細(xì)胞瘤[3]。

到目前為止，手術(shù)切除仍然是主流的治療方案，叢狀纖維組織細(xì)胞瘤雖屬低度惡性腫瘤，需按惡性腫瘤原則行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療，如按良性腫瘤切除，較容易復(fù)發(fā)。然而在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，局部復(fù)發(fā)率高，在12.5%~50%之間[2,4]，而且偶有轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，甚至轉(zhuǎn)移至肺部[13]。術(shù)后的輔助放化療目前還未得到共識(shí)。盡管其臨床病程通常為良性，但叢狀纖維組織細(xì)胞瘤容易局部復(fù)發(fā)和偶有轉(zhuǎn)移，大多數(shù)學(xué)者建議及時(shí)治療和徹底的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

2.2 回顧報(bào)道過(guò)的發(fā)生于叢狀纖維組織細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)(腫瘤位置、病理學(xué)分型等)。

目前叢狀纖維組織細(xì)胞瘤在國(guó)內(nèi)外均以單個(gè)病例報(bào)告居多，文獻(xiàn)內(nèi)容總結(jié)見(jiàn)表1。

我們也對(duì)所報(bào)道的病例集進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，包括了局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的人口資料，文獻(xiàn)內(nèi)容總結(jié)見(jiàn)表2。

表1結(jié)果表明叢狀纖維組織細(xì)胞瘤平均發(fā)病年齡較小，平均約19.3歲，女性好發(fā)，臨床表現(xiàn)一般以無(wú)痛性皮下腫物為主，腫物直徑很少超過(guò)3cm，病理學(xué)分型以混合型為主；在免疫組織學(xué)上，CD68和SMA幾乎均為陽(yáng)性，而S-100蛋白幾乎均為陰性。在表2中，腫瘤局部復(fù)發(fā)常見(jiàn)，偶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。

表1 叢狀纖維組織細(xì)胞瘤文獻(xiàn)分析

表2 叢狀纖維組織細(xì)胞瘤的局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移人口統(tǒng)計(jì)資料

3 總結(jié)與展望

綜上所述，叢狀纖維組織細(xì)胞瘤屬于具有中等惡性潛能的軟組織腫瘤，雖然局部復(fù)發(fā)常見(jiàn)，且偶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，但患者很少因本病死亡。叢狀纖維組織細(xì)胞瘤比較罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以無(wú)痛性皮下腫物多見(jiàn)，但疾病早期往往癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)本病時(shí)腫物直徑很少超過(guò)3cm。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。診斷上要除外纖維錯(cuò)構(gòu)瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、叢狀梭形細(xì)胞痣、纖維瘤病(腹外硬纖維瘤)、細(xì)胞性神經(jīng)瘤和軟組織巨細(xì)胞瘤等，最終確診需要病理檢查。手術(shù)切除是最主要的治療方法，需按惡性腫瘤原則行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療；而目前化療和放療目前還沒(méi)有共識(shí)。由于沒(méi)有可靠的數(shù)據(jù)可以預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)、局部淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，我們建議對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

作者貢獻(xiàn)：陸榮斌教授、趙勁民教授為課題主要負(fù)責(zé)人，廖世杰、丁曉飛負(fù)責(zé)文章修改及定稿，潘鐘杰負(fù)責(zé)收集資料、成文。

致謝：感謝陸榮斌教授、趙勁民教授一直以來(lái)的悉心教導(dǎo)和培養(yǎng)，幫助我開(kāi)拓研究思路，給予我熱忱鼓勵(lì)；同時(shí)感謝師弟們的幫助及支持。