辛超

第一步：明確繼發(fā)性高血壓的主要病因

1.腎臟疾病。包括腎實質性病變（如急/慢性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎結核、腎腫瘤等）、腎血管病變（腎動脈和腎靜脈狹窄、阻塞）和腎周圍病變（炎癥、膿腫、腫瘤、創(chuàng)傷、出血等）。

2內(nèi)分泌疾病。包括皮質醇增多癥（庫欣綜合征）、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺髓質疾病（嗜鉻細胞瘤、腎上腺外的嗜鉻細胞腫瘤）、腺垂體功能亢進、甲狀腺功能亢進或低下、甲狀旁腺功能亢進和絕經(jīng)期綜合征等。

3.血管病變。主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎等，主要引起上肢血壓升高。

4.使用導致血壓升高的藥物。包括激素、麻醉劑與毒品、影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物、抗抑郁藥物、非甾體抗炎藥、中草藥等。

5.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

6.顱腦疾病。顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦外傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓。

7.精神心理因素。臨床流行病學研究表明高血壓與情緒存在密切聯(lián)系，心血管病患者常伴有焦慮腳郁癥狀，高血壓患者更容易發(fā)生抑郁癥。

第二步：有針對性地逐一鑒別

1.腎實質性高血壓。是最常見的繼發(fā)性高血壓。臨床上常常伴有蛋白尿、血尿、腎小球濾過率下降、貧血等腎功能損害表現(xiàn)。需行尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐、血肌酐、腎臟超聲檢查，必要時腎活檢。

2.腎血管性高血壓。是由于單側或雙側腎動脈狹窄導致腎臟血流灌注降低而引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。彩色多普勒超聲是首選篩查腎動脈狹窄的方法。也可行腎動脈CT檢查。腎動脈血管造影是確診腎動脈狹窄的“金標準”，但其為有創(chuàng)檢查，不應作為首選。影像學確診腎動脈狹窄后應繼續(xù)行腎動脈狹窄的功能診斷。檢查方法包括卡托普利腎功能顯像、分腎腎小球濾過率、分腎靜脈腎素活性。

3.嗜鉻細胞瘤。臨床上常常有陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征等表現(xiàn);對于高血壓患者，若發(fā)生直立性低血壓，除外降壓藥物治療過度的基礎上，需著重考慮嗜鉻細胞瘤的可能。診斷上首先進行生化檢測（血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定）定性診斷;然后CT、MRI或PET-CT定位診斷。

4.皮質醇增多癥（庫欣綜合征）。臨床上常有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、糖代謝異常、骨質疏松、低鉀血癥等表現(xiàn);24小時尿氫化可的松濃度、過夜1毫克地塞米松抑制試驗和午夜血清可的松濃度，是篩查庫欣綜合征的首選方法，同時可結合腎上腺皮質激素興奮試驗、腎上腺CT或垂體MRI等檢查。

5.原發(fā)性醛固酮增多癥。臨床上常常伴有低鉀血癥或發(fā)作性肌無力、周期性癱瘓、多尿等表現(xiàn);診斷上需依據(jù)血漿醛固酮/腎素比（ARR）;許多因素可影響ARR比值，所以陽性者應進行確診實驗，即口服鈉負荷試驗、鹽水輸注試驗、卡托普利試驗等。上述試驗陽性者還應行腎上腺薄層CT檢查以除外腎上腺皮質癌。

6.主動脈縮窄、大動脈炎。兒童高血壓患者中，主動脈縮窄是繼腎實質病變后的第二位病因。臨床上主要伴上肢高血壓而下肢低血壓、脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢，聽診有明顯血管雜音。兒童患者經(jīng)胸超聲心動圖即可診斷，成人可行MRI檢查或主動脈造影。

7.睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠呼吸暫停綜合征所致高血壓表現(xiàn)為夜間血壓升高、晨起血壓升高明顯，血壓節(jié)律紊亂，呈非杓型或反杓型，伴隨呼吸暫停血壓周期性升高，單純藥物治療效果差。通過詢問病史、動態(tài)血壓監(jiān)測及多導睡眠呼吸監(jiān)測可診斷。多導睡眠監(jiān)測是診斷OSAH的標準手段。

此外，當患者因焦慮/抑郁所致的軀體癥狀就診時，由于目前缺乏公認的實驗室檢查和生物學指標，造成極高的漏診、誤診。