盛楠楠 陳倩 柴宇霞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部 450000

目前，胃腸疾病在我國發(fā)病率達20%，且男性高于女性，若未及時處理，可出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙，進而降低機體免疫功能，加劇病情進展〔1-2〕。外科手術(shù)是治療胃腸疾病有效手段，但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激均可引起生理及軀體雙重應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利進行，加以部分患者缺乏疾病相關(guān)知識，自我效能感低，健康行為采納率低，導(dǎo)致其生活質(zhì)量大大降低〔3-5〕。因此，做好胃腸疾病圍術(shù)期護理工作十分重要。行動研究法為近年較為推崇護理方法，從診斷、計劃、實施、觀察、改進等5個步驟施行護理干預(yù)，旨在解決問題，幫助患者建立健康行為。評判性思維是通過合理判斷，選取最佳思維方式，施行針對性護理措施，在癲癇患兒、胰十二指腸切除術(shù)患者中取得顯著效果。本研究將評判性思維及行動研究法聯(lián)合應(yīng)用于胃腸疾病手術(shù)患者，旨在分析其對自我效能感及健康行為的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸疾病手術(shù)患者192例，根據(jù)入院時間順序分為對照組和觀察組，每組96例。將2018年1月至2018年9月接受的96例胃腸疾病手術(shù)患者設(shè)為對照組，將2018年10月至2019年6月接受的96例胃腸疾病手術(shù)患者設(shè)為觀察組。本研究征得該院倫理委員會審核通過，且兩組性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、疾病類型、手術(shù)類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①年齡18～80歲；②具備明確手術(shù)指征；③擇期手術(shù)；④意識清醒，能獨立完成調(diào)查；⑤患者及家屬知曉并簽訂同意書。排除標準：①手術(shù)禁忌證者；②近3個月接受重大手術(shù)治療者；③嚴重心腦血管疾病者；④精神障礙者；⑤有腹部手術(shù)史者；⑥哺乳期或妊娠期女性；⑦臨床資料不完整者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師團隊完成，術(shù)后均給予抗感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療。

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，如術(shù)前健康教育，口頭宣教胃腸疾病癥狀、病因、手術(shù)方法，必要時進行心理疏導(dǎo)，使其正確看待疾病與手術(shù)；術(shù)后嚴格監(jiān)測患者生命體征(心率、血壓、呼吸頻率)，一旦發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，及時通知主治醫(yī)師，調(diào)整干預(yù)方案，同時給予飲食指導(dǎo)，多食高蛋白(蛋類、豆類)、高維生素(黃瓜、番茄、蘿卜)食物，忌食辛辣、寒冷等刺激性食物，限煙戒酒。

1.2.2觀察組 基于對照組給予行動研究法聯(lián)合評判性思維 ①建組：包含1名主治醫(yī)師、1名護士長、4名護士，均具備良好溝通技巧及5年以上工作經(jīng)驗，統(tǒng)一培訓(xùn)行動研究法及評判性思維特點、定義、構(gòu)成，保證每名護士熟練掌握，且能較好應(yīng)用于臨床實際，同時介紹護理管理決策、護理臨床決策、護理倫理決策關(guān)系，確保每名護士充分認知、理解評判性思維；②診斷：待胃腸疾病患者入院后，積極主動與其交流，了解年齡、既往病史、現(xiàn)存不適癥狀、性格等信息，并通過健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)、心理彈性量表(CD-RISC)、一般自我效能感量表(GSES)評估患者健康行為、心理彈性、自我效能感，整合上述信息，用評判性思維進行全面分析，明確胃腸疾病患者存在及潛在問題，即負性情緒明顯、不良行為(暴飲暴食、飲食不規(guī)律、休息無常)；③計劃：根據(jù)上述問題，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗、既往文獻報道制定詳細護理方案，護理流程則為術(shù)前、術(shù)后，護士以護理流程為指導(dǎo)，各司其職；④實施：術(shù)前通過一對一健康宣教、知識講座等方式講解胃腸道疾病相關(guān)知識，如暴飲暴食會使胃急速擴張，加以食物在胃中停留時間過長，極易形成急慢性胃潰瘍、胃穿孔，飲食不規(guī)律對胃傷害較大，可誘發(fā)急慢性胃炎或胃潰瘍，休息無規(guī)律則會導(dǎo)致消化器官供血不足，胃黏膜失調(diào)，引發(fā)多種胃腸疾病，使患者充分意識到不良行為對胃腸疾病轉(zhuǎn)歸危害性，主動采納健康行為時間10～20 min；同時介紹胃腸道疾病治療方法，必要時邀請成功治療者現(xiàn)身說法，分享自身心得與體會，消除其內(nèi)心疑慮，以最佳心態(tài)面對手術(shù)，時間10～20 min；伴有負性情緒的胃腸道疾病患者健康宣教是首選手段，但各個患者負性情緒程度不一，單純采取健康教育療效有限，此時需采取評判性思維模式，如對輕中度負性情緒者采取健康宣教；對重度負性情緒者根據(jù)其喜好選擇背景音樂，即《神秘園之歌》《梅子黃時雨》《巴格達的星星》，音量盡量控制在50 dB，時間不限；或采取正念減壓療法，即取坐位，感受隨呼吸通過鼻端氣流，當出現(xiàn)情緒、雜念、不適時，指導(dǎo)患者客觀覺察其存在，不進行主觀評判，并告知患者思維游移、身體感受屬于正常現(xiàn)象，而后將注意力引到腹部隨呼吸起伏上；客觀感知內(nèi)在身體及心靈變化，允許任何身體感受與情緒、想法波動，不去評判，達到內(nèi)在覺知與減壓的目的。術(shù)后6 h進行腹部按摩，即取仰臥位、屈髖、屈膝，護士四指并攏，以臍部為中點，順手術(shù)切口兩側(cè)自上而下按摩，3次/d，15 min/次，但患者自身有個體差異，如疼痛敏感者無法耐受腹部按摩，此時護士需采用評判性思維模式，即疼痛不敏感者按照常規(guī)步驟施行按摩，疼痛敏感者可減小按摩力度，必要時服用鎮(zhèn)痛藥，緩解患者痛苦，加快切口愈合；術(shù)后先進食米湯、白開水，無異常現(xiàn)象后，采取低脂低糖半流，由細到粗，循序漸進，3 w后過渡至普食，即易消化、低脂肪、高蛋白飲食，若出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，6 h后再試進食，注意勿暴飲暴食；根據(jù)患者病情確定運動方案，如散步，宜緩慢速度、全身放松步行，時間20～30 min，距離為2 km；在環(huán)境優(yōu)美、空氣新鮮公路騎自行車，時間為30 min左右，1～2次/d。通過觀察法、訪談法、問卷法對比護理干預(yù)前后相關(guān)指標變化。實施期間，及時發(fā)現(xiàn)護理缺陷及風險，確定解決方案，進行持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

①兩組遵醫(yī)行為：以該院自行設(shè)計遵醫(yī)行為問卷進行評估，評分0～100分，≥90分為完全遵醫(yī)；71～89分為部分遵醫(yī)；≤70分為不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=(部分遵醫(yī)+完全遵醫(yī))/系數(shù)例數(shù)×100%。量表總內(nèi)容效度為0.91，Cronbach α系數(shù)為0.88，具有良好信效度。②比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后心理彈性：選用CD-RISC量表〔6〕從堅韌、自強、樂觀等3個項目評估，總分100分，分值越高心理彈性水平越高。③比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后自我效能感：以GSES量表評價，共10項內(nèi)容，各項1～4分，總分10～40分，得分越低自我效能感越低。④比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后健康行為：選用HPLP-Ⅱ量表〔7〕從人際交往、機體營養(yǎng)、運動、應(yīng)對壓力等4個維度評估，各維度采取1～4分評分法，1分為從不，2分為有時，3分為經(jīng)常，4分為總是，得分越低健康行為越差。⑤比較兩組護理滿意度：應(yīng)用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)〔8〕評價，共19個條目，包含非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般滿意(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。總滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組遵醫(yī)率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者心理彈性比較

干預(yù)前兩組患者CD-RISC評分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)1個月后兩組患者堅強、樂觀、堅韌評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心理彈性評分比較(分，

2.3 兩組患者自我效能感比較

干預(yù)前兩組GSES評分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)1個月后兩組患者GSES評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者自我效能感評分比較(分，

2.4 兩組患者健康行為比較

干預(yù)前兩組HPLP-Ⅱ評分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)1個月后兩組患者人際交往、運動、應(yīng)對壓力、機體營養(yǎng)評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組健康行為評分比較(分，

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度較對照組高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

胃腸疾病具有病程漫長、易反復(fù)發(fā)作、病因復(fù)雜等特點，需及時采取相應(yīng)治療，否則會導(dǎo)致病情進一步惡化，威脅患者身心健康〔9〕。目前，胃腸疾病的治療多依賴于外科手術(shù)，其有效性及可行性已得到臨床學(xué)者的肯定〔10-11〕。然而部分患者受麻醉藥物、手術(shù)牽拉、臟器暴露等因素影響較大，易出現(xiàn)排氣功能障礙、腹脹等并發(fā)癥，增加患者痛苦，導(dǎo)致多種負性情緒產(chǎn)生〔12-13〕。同時手術(shù)對于患者是一種應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生強烈心理應(yīng)激反應(yīng)，進而影響手術(shù)進程及術(shù)后恢復(fù)〔14〕。因此，正確有效的圍術(shù)期護理，對胃腸疾病患者治療及康復(fù)意義重大。

常規(guī)護理多重視疾病本身，常常忽略患者心理及生理變化，導(dǎo)致部分患者難以從中獲益〔15〕。隨醫(yī)學(xué)模式及護理觀念轉(zhuǎn)變，常規(guī)護理已難以滿足就診患者需求，逐漸被行動研究法等新型護理替代。行動研究法主張理論與實踐相結(jié)合，在行動研究中不斷探索、改進和解決實際問題，充分體現(xiàn)了護理程序科學(xué)性及嚴謹性。吳智水等〔16〕研究顯示，基于行動研究法的照顧者參與腦卒中急性期康復(fù)護理模式可減輕患者負面情緒，使其主動配合醫(yī)務(wù)人員工作。評判性思維是一種概念性強且抽象的思維技巧，護理工作由單純執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)移到為患者提供社會、心理、生理、文化全面照顧，旨在最大限度滿足患者身心需求，幫助其建立健康行為。郁利雅〔17〕研究報道，評判性思維護理模式可緩解癲癇患兒焦慮、抑郁程度，改善其生活質(zhì)量。本研究提示，行動研究法聯(lián)合評判性思維可提高胃腸疾病手術(shù)患者心理彈性水平，增強自我效能感，建立遵醫(yī)行為。胃腸疾病患者尤其是胃癌患者，不僅要遭受疾病本身所致痛苦，還需忍受手術(shù)所致并發(fā)癥，心理承受能力較差，加以部分患者對疾病知識缺乏正確理解，自我效能感低，導(dǎo)致其遵醫(yī)行為大大降低〔18-19〕。行動研究法實施期間通過專業(yè)量表評估患者心理彈性水平及自我效能感，并以評判性思維進行全面分析，旨在改變護士機械執(zhí)行醫(yī)囑現(xiàn)狀，快速施行護理；心理干預(yù)期間采取評判性思維，可針對性解決胃腸疾病手術(shù)患者當前心理問題，提高其心理承受能力；多形式健康教育糾正患者錯誤認知，配合成功案例介紹，可幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病信念，增強自我效能感，主動配合醫(yī)務(wù)人員工作。

胃腸疾病發(fā)生發(fā)展主要與行為、飲食習慣等因素密切相關(guān)，個體健康行為對預(yù)防及應(yīng)對健康威脅十分重要〔20〕。目前，國內(nèi)關(guān)于健康行為、生活方式的研究多傾向于正常人群疾病預(yù)防及慢性疾病(腦卒中、冠心病、高血壓)干預(yù)調(diào)查方面〔21-22〕，但關(guān)于其在胃腸疾病手術(shù)患者中仍缺乏大量循證依據(jù)。本研究提示，行動研究法聯(lián)合評判性思維可促使胃腸疾病手術(shù)患者采納健康行為。原因在于術(shù)前宣教胃腸疾病產(chǎn)生原因，即暴飲暴食、休息規(guī)律，使其充分意識到上述不良行為對疾病轉(zhuǎn)歸危害，激發(fā)患者改變不良行為動機，術(shù)后護理重點在于行為指導(dǎo)與監(jiān)督，如飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)，旨在幫助其建立健康行為。此外，本研究還說明，行動研究法聯(lián)合評判性思維效果顯著，可在一定程度上減少護患糾紛，提高護理滿意度。

綜上，行動研究法聯(lián)合評判性思維應(yīng)用于胃腸疾病手術(shù)患者可提高遵醫(yī)率、心理彈性水平，增強自我效能感，建立健康行為，提升護理滿意度。同時行動研究法具有實踐性、協(xié)作性、個性化、參與性等特點，其應(yīng)用能使護理流程更加標準化、規(guī)范化，且對發(fā)展護理學(xué)科具有顯著臨床意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突