張 淼

（遼陽市中醫(yī)院檢驗科，遼寧 遼陽 111000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）影響著全球8%～16%的人群，是全世界重要的公共衛(wèi)生問題[1]。我國《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》將CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)3個月以上，老年人是最主要的發(fā)病人群[2]。DELANAYE等[3]的研究結(jié)果顯示，65歲以上老年人CKD的患病率為10%～16%，年齡每增長1歲，CKD的患病風(fēng)險升高10%。CKD患者由于其血流動力學(xué)及水鹽代謝紊亂，易合并心力衰竭[4]。氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）作為心力衰竭的生物學(xué)指標(biāo)已在臨床廣泛應(yīng)用[5]。本研究擬探討血清NT-proBNP對老年CKD合并慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者中的變化及臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月遼陽市中醫(yī)院就診的>60歲的CKD患者120例，其中男89例、女31例，年齡69.5±7.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[2]中關(guān)于CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用史；（3）未接受腎臟替代療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎功能損傷者；（2）伴有嚴(yán)重臟器功能不全者；（3）存在自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾??；（4）惡性腫瘤患者；（5）其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺功能不全等。根據(jù)是否有典型的心力衰竭癥狀、體征及相關(guān)心臟結(jié)構(gòu)病變的證據(jù)（超聲心動圖或電子計算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等）將120例CKD患者分為CKD合并CHF 組（54例）和CKD無CHF組（66例）。選取同期遼陽市中醫(yī)院>60歲的體檢健康者50名作為正常對照組，其中男38例、女12例，年齡72.6±12.1歲。3個組之間年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 CKD臨床分期

根據(jù)我國的腎臟疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）方程[6]計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。MDRD方程為eGFR=1.75×血肌酐（μmol/L）-1.234×（年齡）-0.179×0.79（女性）。依據(jù)eGFR將CKD分為CKD1期[腎功能正常，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）]、CKD2期[腎功能輕度下降，eGFR為60～89 mL/（min·1.73 m2）]、CKD3期[腎功能中度下降，eGFR為30～59 mL/（min·1.73 m2）]、CKD4期[腎功能重度下降，eGFR為15～29 mL/（min·1.73 m2）]、CKD5期[腎功能衰竭，eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）]。

1.3 方法

采集所有對象清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。采用免疫比濁法檢測血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）水平，試劑盒購自上海景源醫(yī)療器械有限公司；采用去蛋白終點法檢測血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司。檢測儀器為TBA-120FR全自動生化分析儀（日本東芝公司）。采用GETEIN1100熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）及配套試劑（膠體金法）檢測血清NT-proBNP水平。由同一名高年資超聲科醫(yī)生對患者進(jìn)行常規(guī)心臟超聲檢查及組織多普勒超聲檢查。采用VividE9彩色多普勒超聲儀（美國GE公司）獲取左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）數(shù)據(jù)，經(jīng)胸探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。采用BioZ.com無創(chuàng)血流動力檢測儀（美國Cardiodynamics公司）獲取每搏輸出量（stroke volume，SV）數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析，2個組之間比較采用t檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估NT-proBNP診斷CKD合并CHF的效能。采用Cox比例回歸分析評估血清NT-proBNP預(yù)測患者住院死亡、出院后30 d死亡及3個月內(nèi)再住院的風(fēng)險。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD合并CHF 組、CKD無CHF組及正常對照組一般資料比較

C K D合并C H F組、C K D無C H F組及正常對照組SCr、Cys C、NT-proBNP依次升高（P<0.001），LVEF、SV依次降低（P<0.001）。CKD合并CHF組與CKD無CHF組CKD病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 CKD合并CHF 組、CKD無CHF組及正常對照組一般資料比較 ±s

表1 CKD合并CHF 組、CKD無CHF組及正常對照組一般資料比較 ±s

注：與正常對照組比較，*P<0.001；與CKD無CHF 組比較，#P<0.001；空白表示無此項。

組別 例數(shù) CKD病程/年 LVEF/% SV/mL SCr/（μmol/L）Cys C/（mg/L）NT-proBNP /（pg/mL）正常對照組 50 57.22±5.14 63.78±5.54 92.21±21.09 0.78±0.12 737.62±520.17 CKD無CHF組 66 6.85±3.12 50.93±5.65* 54.93±5.45* 332.18±45.79* 1.66±0.38* 1 224.32±688.92*CKD合并CHF 組 54 7.02±3.68 41.31±4.24*# 51.31±5.08*# 554.56±42.33*# 2.97±0.45*# 2 144.50±654.33*#統(tǒng)計值 1.10 156.20 83.48 1 831.28 581.13 78.74 P值 0.335 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 CKD合并CHF組不同CKD分期患者SCr及血清Cys C、NT-proBNP水平比較

隨著CDK分期的升高，CKD合并CHF患者SCr及血清Cys C、NT-proBNP水平依次升高（P<0.05）。見表2。

表2 CKD合并CHF 組不同CKD分期患者血清SCr、Cys C、NT-proBNP水平比較 ±s

表2 CKD合并CHF 組不同CKD分期患者血清SCr、Cys C、NT-proBNP水平比較 ±s

注：與CKD1期比較，*P<0.05；與CKD2～3期比較，#P<0.05；空白表示無此項。

CKD分期 例數(shù) SCr/（μmol/L） Cys C/（mg/L） NT-proBNP/（pg/mL）CKD1期 18 101.34±26.92 1.01±0.21 675.61±381.73 CKD2～3期 15 345.56±22.83* 1.64±0.28* 1 133.17±433.56*CKD4～5期 21 626.83±34.05*# 2.75±0.38*# 1 525.68±512.44*#F值 1 604.11 163.52 17.24 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 NT-proBNP診斷CKD合并CHF的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NT-proBN P診斷C K D合并C H F的曲線下面積（a r e a under curve，AUC）（95%可信區(qū)間）為0.841（0.769～0.913），最佳臨界值為1 567.84 pg/mL，敏感性為78%，特異性為80%。見圖1。

圖1 NT-proBNP診斷CKD合并CHF的ROC曲線

2.4 NT-proBNP判斷CKD合并心衰患者預(yù)后的風(fēng)險

按CKD合并CHF組NT-proBNP的均值將CKD合并CHF患者分為高NT-proBNP（NT-proBNP≥2 144.50 pg/mL）組（29例，其中住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內(nèi)再住院的例數(shù)分別為5例、4例和19例）和低NT-proBNP（NT-proBNP<2 144.50 pg/mL）組（25例，其中住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內(nèi)再住院例數(shù)分別為1例、2例和15例）。Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示，高NT-proBNP組住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內(nèi)再住院的風(fēng)險是低NT-proBNP組的1.23、1.12和1.34倍。見表3。

表3 NT-proBNP判斷CKD合并心衰患者預(yù)后的風(fēng)險評估

3 討論

NT-proBNP是臨床輔助診斷心力衰竭的常用指標(biāo)。近年來，有研究結(jié)果顯示，NT-proBNP有潛在的預(yù)測腎功能不全的作用，是CKD患者死亡的獨立預(yù)測因子[7]，這可能是由于CKD患者腎單位發(fā)生進(jìn)行性損傷，腎小球濾過率降低，機(jī)體發(fā)生水腫，水、鈉排泄失衡，使心室容積膨脹，壓力超負(fù)荷，導(dǎo)致心室肌細(xì)胞過度合成NT-proBNP[8]。

本研究結(jié)果顯示，正常對照組、CKD無CHF組、CKD合并CHF 組血清NT-proBNP水平依次升高（P<0.001）。但本研究各組NT-proBNP水平低于CHARMETANT等[9]的研究結(jié)果，原因可能與本研究的CKD患者年齡相對更小，腎臟及心臟功能儲備相對更充沛有關(guān)。經(jīng)典的腎功能評估指標(biāo)SCr及Cys C與NT-proBNP的變化一致，這提示NT-proBNP可作為CKD合并CHF的輔助診斷指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示，隨著CDK分期的升高，CKD合并CHF患者SCr及血清Cys C、NT-proBNP水平依次升高（P<0.05），這提示NT-proBNP與CKD的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，與BANSAL等[10]的研究結(jié)果一致。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，NT-proBNP診斷CKD合并CHF的AUC為0.841，敏感性為78%，特異性為80%，有較好的診斷價值。Cox比例回歸分析結(jié)果顯示，高NT-proBNP組住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內(nèi)再住院的風(fēng)險是低NT-proBNP組的1.23、1.12和1.34倍。這提示高水平的NT-proBNP與老年（年齡≥60歲）CKD合并CHF患者預(yù)后不佳有關(guān)。GAO等[11]對高齡（年齡≥80歲）CKD患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示CKD3期患者的NT-proBNP水平隨腎功能的下降而升高，NT-proBNP是這些患者全因死亡及主要不良心臟事件的獨立預(yù)測因子。

本研究的不足之處在于樣本量較小，也未對NT-proBNP與其他腎功能及心功能指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行深入研究。后續(xù)將進(jìn)一步探討相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系，以構(gòu)建更具臨床應(yīng)用價值的疾病診斷及預(yù)后預(yù)測模型。

綜上所述，NT-proBNP對老年CKD合并CHF患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷有一定價值。