王海娟， 于 燕， 國 東， 王曉毅

（1.威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 威海 264200；2.威海市立醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，山東 威海 264200；3.威海市立醫(yī)院血液科，山東 威海 264200）

肥大細(xì)胞白血?。╩ast cell leukemia，MCL）又稱組織嗜堿細(xì)胞白血病，在我國罕見。本文報(bào)道1例乙型肝炎病毒攜帶者并發(fā)MCL的病例，供臨床參考。

1 病例資料

患者，男，20歲，乙型肝炎病毒攜帶10余年，常年口服恩替卡韋抗病毒治療；患者幼年時(shí)皮膚有濕疹，無明顯皮膚瘙癢；既往有抑郁癥和膠質(zhì)瘤（未治療）病史。因咳嗽伴發(fā)熱10 d入院。查體：全身皮膚黏膜無黃染，皮下無出血、結(jié)節(jié)等，肝脾肋下未觸及，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，余均未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.24×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計(jì)數(shù)59×109/L；乙型肝炎表面抗原>250.00 IU/mL。外周血涂片可見異常細(xì)胞約占24%。骨髓檢查：增生明顯活躍，粒系比例減低，異常細(xì)胞增多（約占61%），細(xì)胞胞體中等，胞漿量較豐富，可見嗜堿性胞漿顆粒，核圓形、橢圓形或分瓣?duì)?，見圖1。細(xì)胞化學(xué)染色：甲苯胺藍(lán)染色部分呈弱陽性，特異性酯酶染色大部分陰性。骨髓活檢鏡下所見：蘇木精-伊紅染色示骨髓增生極度活躍（>90%），異常細(xì)胞增生（約40%），胞體大，胞漿豐富，胞核圓形或略不規(guī)則，染色質(zhì)粗，粒紅系各階段細(xì)胞可見，均以中幼及以下階段細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞量大致正常，網(wǎng)狀纖維染色（MF-1級），見圖2。免疫組化：CD25-、CD2-、CD30-、CD3-、CD20-、CD117+、類胰蛋白酶+，見圖3。免疫分型：異常細(xì)胞群約占有核細(xì)胞的39.01%，表達(dá)CD33、CD4、CD117、CD13、CD9，部分表達(dá)CD10，弱表達(dá)CD11c，不表達(dá)CD34、CD7、CD38、CD15、CD11b、CD64、CD123、CD22、CD5、CD2、CD20、CD19、CD14、CD36、TDT、cCD79a、cCD3、mCD3、CD56、髓過氧化物酶、人白細(xì)胞DR抗原、CD25、溶菌酶。骨髓融合基因分型（DNA測序）示C-KIT（8號外顯子）基因突變陰性，且C-KIT（17號外顯子）基因突變也為陰性，見圖4。骨髓染色體核型分析：46，XY[20]。

圖1 骨髓涂片

圖2 骨髓活檢

圖3 免疫組化

圖4 C-KIT基因8號與17號外顯子測序結(jié)果

2 討論

MCL是一種侵襲性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，在世界衛(wèi)生組織造血與淋巴系統(tǒng)腫瘤分類中屬于肥大細(xì)胞增生癥的一種，所占比例不到1%[1]。MCL患者的臨床表現(xiàn)一般與其他急性白血病相似，如發(fā)熱、貧血、出血、浸潤等。此外，由于肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)組胺、肝素、激肽等活性物質(zhì)被釋放而出現(xiàn)面色潮紅、皮膚瘙癢、支氣管痙攣、消化性潰瘍等一系列由變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的特異性表現(xiàn)[2]。本例患者的臨床表現(xiàn)不典型。肥大細(xì)胞常充滿或多或少的深紫紅色顆粒，可覆蓋于核上，細(xì)胞化學(xué)染色顯示甲苯胺藍(lán)和蘇丹黑可著色，特異性酯酶、酸性磷酸酶染色陽性，溶菌酶弱陽性，過氧化物酶弱陽性，α非特異性酯酶陰性[2]。甲苯胺藍(lán)染色對識別嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞具有較為特異的價(jià)值，肥大細(xì)胞的甲苯胺藍(lán)染色呈強(qiáng)陽性反應(yīng)[3]。本病例的肥大細(xì)胞呈弱陽性反應(yīng)，特異性酯酶染色少部分弱陽性。肥大細(xì)胞可表達(dá)CD9、CD33、CD44、和CD117，不表達(dá)單核細(xì)胞抗原CD14、CD15和嗜堿性粒細(xì)胞相關(guān)抗原CD116、CDw17、CD123/IL-3RCK，也缺乏CD116（GM-CSFR）和皮膚肥大細(xì)胞標(biāo)記抗原CD88，同時(shí)人白細(xì)胞DR抗原和CD1、CD2、CD4、CD7、C10、CD19、TDT均陰性[4]。本病例除表達(dá)髓系標(biāo)志CD33外，還表達(dá)CD13，CD4為陽性表達(dá)。與正常肥大細(xì)胞不同的是，腫瘤性肥大細(xì)胞常表達(dá)CD2或CD2、CD25[5]，而本病例CD2和CD25均不表達(dá)。CD117是肥大細(xì)胞高度敏感但非常不特異的指標(biāo)，胃促胰酶與CD117比較，具有高度的特異性和較低的敏感性[5]，本病例CD117陽性表達(dá)，同時(shí)類胰蛋白酶也為陽性。目前認(rèn)為，MCL的發(fā)病與KIT基因D816V突變（賴氨酸替代天冬氨酸）有關(guān)，可導(dǎo)致肥大細(xì)胞生長因子受體kit（c-kit或CD117）發(fā)生不依賴配體的活化，導(dǎo)致肥大細(xì)胞增生，且調(diào)亡受抑制，最終發(fā)生腫瘤[6]。本病例骨髓C-KIT（8號外顯子）基因和C-KIT（17號外顯子）基因突變均陰性，且骨髓染色體核型分析也未見異常。

綜上所述，目前MCL的實(shí)驗(yàn)室診斷主要還是取決于骨髓形態(tài)學(xué)和病理學(xué)檢查，隨著檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以借用流式細(xì)胞術(shù)來確定其免疫分型，同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物等檢測，不斷提高臨床對此類罕見病例的認(rèn)知和診斷水平。