胡德宇， 錢 俊， 楊海鷗， 王 昱， 羅 軍， 唐振華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際和平婦幼保健院檢驗科 上海胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030）

不孕癥的主要診斷指標是卵巢儲備[1]，即原始卵泡池的數(shù)量和質(zhì)量。卵巢儲備試驗為患者提供了可能通過促性腺激素劑量獲得反應(yīng)的預(yù)期值[2]。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）和竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）被認為是可靠且精準的反映卵巢儲備的指標。與AFC相比，AMH有不受經(jīng)期內(nèi)及經(jīng)期間的影響、不受操作者主觀判斷的影響、受臨床指征影響較小的優(yōu)點[3-4]。因此，AMH是一種能被廣泛應(yīng)用，且能較可靠地反映卵巢儲備的指標。另一個影響卵巢儲備的因素，同時影響控制性超促排卵（controlled ovulation hyper-stimulation，COH）結(jié)局的是甲狀腺自身免疫性疾?。╝utoimmune thyroid disease，AITD）。AITD在育齡期女性中有著較高的發(fā)病率（5%～15%），并且亞臨床性甲狀腺功能減退癥（簡稱亞臨床甲減）也與不孕和體外受精（in vitro fertilization，IVF）不良結(jié)局密切相關(guān)[5-6]。關(guān)于AITD與卵巢儲備能力下降之間的關(guān)系已有許多報道，但對于AITD是否能影響IVF周期中的女性生育能力和妊娠潛力，仍存在很大分歧[7-8]。本研究擬通過檢測合并AITD的不孕患者的血清AMH水平，評估其卵巢儲備功能，并根據(jù)卵巢對重組人促卵泡刺激素（recombinant follicle stimulating hormone，r-FSH）的反應(yīng)，探討AMH水平和AITD對COH輔助生殖手術(shù)結(jié)局的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2018年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際和平婦幼保健院輔助生殖科首次行IVF手術(shù)的不孕患者245例，其中合并AITD患者64例（AITD組）、未合并AITD患者181例（無AITD組）。納入標準：年齡<40歲（育齡期女性），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）<2.5 mIU/L（排除因甲狀腺功能亢進或減退引起的偏差）[9]。AITD的診斷標準：甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和/或甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）高于參考區(qū)間上限[9]。TPOAb參考區(qū)間為<5.61 IU/mL，TgAb參考區(qū)間為<4.11 IU/mL。排除標準：已確診為卵巢早衰，夫妻雙方中有一方因遺傳因素導(dǎo)致不孕，服用激素類藥物，肝、腎功能異常，患慢性代謝性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）。本研究經(jīng)交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際和平婦幼保健院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意，符合常規(guī)COH程序。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有對象一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、多囊卵巢綜合征史、子宮內(nèi)膜異位癥史等，計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 樣本收集及檢測 采集所有患者經(jīng)期第3天的靜脈血，用于檢測TSH、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和催乳素（prolactin，PRL）水平。采集所有患者經(jīng)期第21天的靜脈血，用于檢測孕酮水平。在樣本采集后2 h內(nèi)離心并分離血清，在24 h內(nèi)檢測完畢的樣本保存于2～8 ℃，24 h內(nèi)無法檢測的樣本保存于-20 ℃。采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測AMH，試劑盒購自廣州康潤生物科技有限公司，分析靈敏度為0.06 ng/mL，批間精密度≤8%，批內(nèi)精密度≤15%，20～40歲的參考區(qū)間為0.07～18.00 ng/mL。采用UniCel Dxl 800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑（微粒子化學(xué)發(fā)光法）檢測LH、PRL、E2、FSH、孕酮。采用ARCHITECT i2000SR全自動免疫分析系統(tǒng)（美國雅培公司）及配套試劑（微粒子化學(xué)發(fā)光法）檢測TSH、TPOAb和TgAb。

1.2.3 COH用藥方案 采用常規(guī)長方案降調(diào)節(jié)超促排卵，從前1個月經(jīng)周期的第21天開始皮下注射醋酸亮丙瑞林，實現(xiàn)卵巢降調(diào)（卵巢抑制），經(jīng)超聲掃描（無卵巢囊腫形成和子宮內(nèi)膜增生）后確認。每天給予150 IU的r-FSH，使用5 d后評估卵巢反應(yīng)。從第9天開始每天觀察，直至達到滿足停藥標準，給予10 000 IU人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）觸發(fā)排卵。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Z檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗；如理論頻數(shù)（T）<5，采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AITD組與無AITD組一般資料比較

與無AITD組比較，AITD組AMH水平降低（P<0.05），F(xiàn)SH水平升高（P<0.05）。2個組之間年齡、BMI、TSH、E2、PRL、LH、孕酮及合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 AITD組與無AITD組一般資料比較

2.2 AITD組與無AITD組COH術(shù)后相關(guān)指標分析

AITD組的r-FSH用量為2 038.0（1 725.0～2 531.0）IU，明顯高于無AITD組[1 575.0（1 225.0～2 025.0）IU]（P<0.001）；AITD組卵巢刺激后的E2/r-FSH比值為4.6（2.8～8.5），明顯低于無AITD組[9.1（6.3～12.2）]（P<0.001）。AITD組和無AITD組取出MⅡ卵母細胞的例數(shù)分別為15例（23.4%）和44例（24.3%），2個組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.02，P>0.05） ；AITD組和無AITD組中一級胚胎存活的例數(shù)分別為53例（82.8%）和163例（90.1%），2個組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.377，P>0.05）。

2.3 不同AMH水平不孕患者各項指標比較

根據(jù)AMH的中位數(shù)（6.49 ng/mL）將不孕患者分為高AMH組（≥6.49 ng/mL）和低AMH（<6.49 ng/mL）組。無論是高AMH組，還是低AMH組，合并AITD的不孕患者AMH水平、E2/r-FSH比值均低于未合并AITD的不孕患者（P<0.05），r-FSH用量高于未合并AITD的不孕患者（P<0.05），F(xiàn)SH、TSH水平及一級胚胎存活例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在低AMH組中，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細胞的例數(shù)明顯低于無AITD的不孕患者（P<0.001）。在高AMH組中，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細胞的例數(shù)與無AITD的不孕患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同AMH水平不孕患者各項指標比較

3 討論

年齡特異性是AMH區(qū)別于其他卵巢儲備標志物的顯著特征。隨著女性年齡的增長，AMH能更準確地反映卵巢儲備，且不受月經(jīng)周期的影響。有研究結(jié)果顯示，AMH對女性卵巢儲備評估及相關(guān)疾病診斷具有重要價值，可以作為不受下丘腦性腺軸反饋影響的獨立因素來評價卵巢儲備[10]。

本研究結(jié)果顯示，AITD組血清AMH水平低于無AITD組（P<0.05），與文獻報道[11]一致。但POLYZOS等[12]對5 000名女性的研究結(jié)果顯示，AITD與卵巢儲備不良無關(guān)。這可能與該項研究中未檢測TgAb有關(guān)。AITD可能會損傷甲狀腺功能，引發(fā)亞臨床甲減，并導(dǎo)致妊娠和胚胎的不良結(jié)局。因此，最新的甲狀腺功能指南強調(diào)了孕前監(jiān)測血清TSH的重要性，并建議對患AITD和亞臨床甲減的女性給予左旋甲狀腺素（levothyroxine，LT4）治療，以維持TSH<2.5 mIU/L[13]。《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[14]目前已在自發(fā)妊娠的臨床管理中被廣泛采用，但對其在行IVF手術(shù)妊娠中的應(yīng)用仍有爭議。有研究結(jié)果顯示，當TSH>2.5 mIU/L時，會給COH的結(jié)局帶來負面影響，可能會損傷胚胎質(zhì)量[9]。因此，本研究在篩選入組人群時將TSH>2.5 mIU/L作為排除標準，以便將甲狀腺功能異常帶來的混雜因素影響降到最低。除甲狀腺功能異常外，其他一些生理性因素，如輸卵管和子宮生理解剖的改變、子宮內(nèi)膜的耐受性、有血栓形成傾向的人群等也會影響輔助生殖技術(shù)的成功率。因此，為了避免這些因素的影響，本研究重點關(guān)注卵巢刺激后至胚胎取出這一時間段，從而選擇性地研究影響卵巢對r-FSH刺激后的反應(yīng)的因素。

為了深入了解COH的結(jié)局，本研究評估了不孕患者r-FSH的注射劑量、r-FSH的表現(xiàn)（E2/r-FSH比值）、取出MⅡ卵母細胞的例數(shù)和一級胚胎存活的例數(shù)。結(jié)果顯示，AITD組在COH過程中所需的r-FSH用量更多，而刺激后的E2分泌量卻不及無AITD組，且無論是高AMH組，還是低AMH組均可觀察到這一現(xiàn)象，證實了ATID對卵巢儲備的負面影響。李曼等[15]認為基礎(chǔ)FSH水平在一定程度上可反映卵巢的儲備功能，高水平的FSH表明卵巢儲備功能較低。本研究結(jié)果顯示，COH術(shù)后低AMH組的血清FSH水平較高，與文獻報道[16]一致。本研究結(jié)果還顯示，與無AITD的不孕患者相比，合并AITD的不孕患者對r-FSH刺激卵巢的應(yīng)答能力較弱，這種差異在低AMH組和高AMH組中均存在。

ANDRISANI等[17]的研究結(jié)果顯示，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細胞的例數(shù)與未合并AITD的不孕患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且甲狀腺自身抗體對接受輔助生殖手術(shù)女性的胚胎質(zhì)量有明顯影響。本研究在低AMH組中也觀察到了這一現(xiàn)象，提示在低水平AMH不孕患者中，AITD對MⅡ卵母細胞（已進入減數(shù)分裂期）有一定影響，但在高水平AMH不孕患者中未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。

不孕女性自身免疫性疾病的發(fā)病率可能高于正常育齡女性[17]。袁帥等[16]調(diào)查了上海地區(qū)體檢人群甲狀腺功能異常的情況，結(jié)果顯示隨著年齡的增長，甲狀腺自身抗體的異常率呈上升趨勢。本研究結(jié)果顯示，雖然入組人群TSH<2.5 mIU/L，但仍可觀察到甲狀腺自身抗體對IVF結(jié)局的負面影響，這表明甲狀腺自身抗體是影響COH結(jié)局的重要因素。因此，在進行IVF時，即使是甲狀腺功能正常的女性也應(yīng)進行甲狀腺自身抗體的篩查。

綜上所述，在不孕患者中，AMH的低表達（卵巢儲備減少）和AITD的發(fā)生均會對COH輔助生殖手術(shù)的結(jié)局產(chǎn)生負面影響。因此，建議在行COH前及時評估卵巢儲備功能，并篩查AITD。