方忠俊, 季蔚青, 張婧嫻, 吳金濤, 吳偉華, 蔣 瑩, 韓振格,何東儀, 邊艷琴, 沈 瑜, 肖漣波, 謝東浩, 孫 陽(yáng)
(1.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200052;2.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所,上海 200052;3.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科,上海 200052)
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)是由痛風(fēng)引發(fā)的多因素關(guān)節(jié)病,患者由于血尿酸(uric acid,UA)長(zhǎng)期處于高水平,最終形成尿酸鹽結(jié)晶,沉積于關(guān)節(jié)滑膜囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中,形成微晶體,誘發(fā)免疫反應(yīng)[1]。別嘌呤醇是臨床降低血UA的一線藥物,在其引發(fā)的不良反應(yīng)中,藥疹的發(fā)生率為2%~5%,嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.1%~0.4%[2]。有研究結(jié)果顯示,別嘌呤醇誘導(dǎo)的嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)與HLA-B*5801基因型密切相關(guān),且過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度與攜帶HLA-B*5801基因型呈正相關(guān)[3]。另外,過敏反應(yīng)的發(fā)生還與各種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子密切相關(guān);丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)可反映肝功能狀態(tài),參與了藥物的轉(zhuǎn)化和代謝。為此,本研究擬探討過敏反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、肝功能相關(guān)指標(biāo)與GA患者攜帶HLA-B*5801基因型之間的相關(guān)性。
選取2018年12月—2019年12月上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診為GA并行HLA-B*5801基因型檢測(cè)的患者120例,其中男106例、女14例,年齡18~83歲;根據(jù)UA水平分為低水平UA(<420 μmol/L)組(36例)、中水平UA(420~600 μmol/L)組(50例)、高水平UA(>600 μmol/L)組(34例);3組之間年齡、性別、病程、病因、貧血狀況、腎功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均按2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism,EULAR)發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]確診,排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎、假性痛風(fēng)、銀屑病關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)炎患者,排除合并其他疾病的患者。以上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對(duì)照組,其中男42名、女8名,年齡21~79歲;均無肝功能不全、腎功能不全、關(guān)節(jié)疼痛及慢性病史等。GA組與正常對(duì)照組之間年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查受理號(hào):2020-K-17)。
收集所有患者的臨床資料,包括基本信息、主要病史等。采集所有患者用藥前、正常對(duì)照者體檢當(dāng)日的空腹靜脈血。HLA-B*5801基因型檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司,檢測(cè)儀器為TL998A基因擴(kuò)增熒光檢測(cè)儀(西安天隆科技有限公司)。UA、ALT、ALP試劑盒購(gòu)自浙江伊利康生物技術(shù)有限公司,檢測(cè)儀器為AU680全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司),計(jì)算ALT/ALP比值。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)采用PA-990全自動(dòng)特定蛋白分析儀(深圳普門公司)及配套試劑檢測(cè)。中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比(the percentage of eosinophil,EO%)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)采用XT-4000i全自動(dòng)血液分析儀(日本Sysmex公司)及配套試劑檢測(cè),計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)。紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)采用SD-1000動(dòng)態(tài)血沉壓積測(cè)試儀(北京賽科希德公司)檢測(cè)。
采用SPSS 21.0軟件和Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示,2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Excel 2007軟件中的Correl函數(shù)分析各項(xiàng)目之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
120例GA患者中有35例(29.2%)攜帶HLA-B*5801基因型(攜帶組)、85例(70.8%)未攜帶HLA-B*5801基因型(未攜帶組)。男、女性之間HLA-B*5801基因型攜帶率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 GA患者HLA-B*5801基因型的分布 例
GA組UA、NLR、EO%、CRP、ESR、ALT/ALP比值均高于正常對(duì)照組(P<0.05),MPV低于正常對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 GA組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較
HLA-B*5801基因型攜帶組EO%、MPV高于未攜帶組(P<0.05),UA低于未攜帶組(P<0.05)。2個(gè)組之間NLR、CRP、ESR、ALT/ALP比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 HLA-B*5801基因型攜帶組與未攜帶組各項(xiàng)指標(biāo)的比較
除中水平UA組EO%和低水平UA組MPV與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,其他各項(xiàng)指標(biāo)不同UA水平各組與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低水平UA組、中水平UA組、高水平UA組ALT/ALP比值依次升高(P<0.05)。高水平UA組EO%高于中水平UA組(P<0.05),NLR和ESR高于中水平UA組和低水平UA組(P<0.05)。3組之間MPV、CRP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 不同UA水平各組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較
NLR、ESR、ALT/ALP比值與UA均呈正相關(guān)(r值分別為 0.959、0.953、0.994,P<0.05),MPV與UA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.998,P<0.05),EO%、CRP與UA均無相關(guān)性(r值分別為0.648、0.091,P>0.05)。
GA是臨床的常見病,目前尚不能完全治愈,臨床治療方案以抑制UA生成為主。別嘌呤醇是GA的常用治療藥物,但該藥物易引起不良反應(yīng)。HLA-B*5801基因型與別嘌呤醇代謝有關(guān),我國(guó)漢族健康人群HLA-B*5801基因型攜帶率約為10%[5]。云雄等[6]的研究結(jié)果顯示,在海南省漢族人群中,使用別嘌呤醇治療的GA患者的HLA-B*5801基因型攜帶率為25.50%。本研究120例GA患者中,HLA-B*5801基因型的攜帶率為29.2%。攜帶HLA-B*5801基因型的GA患者使用別嘌呤類藥物后引起藥物不良反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜。隨著對(duì)HLA-B基因多態(tài)性與藥物關(guān)系研究的深入,學(xué)者們認(rèn)為在治療GA的過程中,別嘌呤類藥物在機(jī)體代謝作用的影響下,形成了類似于修飾抗原的藥物分子,可與主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex,MHC)、T細(xì)胞(抗原)受體(T cell receptor,TCR)相互作用,形成可與人類白細(xì)胞抗原B(human leukocyte antigen B,HLA-B)分子結(jié)合的藥物-肽復(fù)合物,激活效應(yīng)T細(xì)胞釋放免疫介質(zhì),導(dǎo)致嚴(yán)重的適應(yīng)性免疫反應(yīng)[7]。有研究結(jié)果顯示,攜帶HLA-B*5801基因型的GA患者使用別嘌呤醇治療時(shí),易發(fā)生嚴(yán)重的史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)和中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)[8-9]。因此,建議臨床在使用別嘌呤醇治療前,應(yīng)先檢測(cè)GA患者HLA-B*5801基因型的攜帶情況,以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
GA患者血液UA長(zhǎng)期處于高水平狀態(tài),嘌呤代謝紊亂,UA生成過多、排泄減少,導(dǎo)致血中UA水平升高,尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、腎臟、血管壁,會(huì)引發(fā)全身性病變;高水平UA還會(huì)影響或伴隨其他代謝性疾病的發(fā)生,易導(dǎo)致患者自身免疫紊亂[10]。本研究結(jié)果顯示,GA組UA和NLR均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05),且UA與NLR呈正相關(guān)(r=0.959,P<0.05)。原因可能是UA形成鈉鹽結(jié)晶體后沉積在血管、軟骨、關(guān)節(jié)滑膜中,誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞活化,并使大量中性粒細(xì)胞聚集,導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生[11]。高水平UA作為內(nèi)源性危險(xiǎn)信號(hào)分子,可被炎癥小體核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3(nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3,NLRP3)識(shí)別,激活半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶1,引導(dǎo)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)1β、IL-18轉(zhuǎn)錄加工,促使IL-1β被釋放到胞外,誘導(dǎo)局部組織炎癥及細(xì)胞凋亡[12-13]。另外,GA患者成纖維細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子α、IL-1β等炎癥因子作用于滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞及巨噬細(xì)胞,引發(fā)細(xì)胞炎性病變,造成滑膜、關(guān)節(jié)炎癥,長(zhǎng)期炎性病變可損傷軟骨[14],進(jìn)一步加重GA患者的關(guān)節(jié)損傷。
本研究結(jié)果顯示,GA組EO%明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05),且HLA-B*5801基因型攜帶組EO%高于未攜帶組(P<0.05)。嗜酸性粒細(xì)胞可在藥物及相關(guān)協(xié)同作用下分泌粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-3、IL-5等炎癥因子,并趨化聚集到效應(yīng)部位,釋放炎性顆粒蛋白和促纖維化炎癥遞質(zhì),啟動(dòng)由T細(xì)胞、B細(xì)胞共同參與的繼發(fā)性免疫反應(yīng),引起免疫性病理?yè)p傷[15]。因此,高UA血癥、攜帶HLA-B*5801基因型可能會(huì)激發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫反應(yīng),導(dǎo)致患者局部炎性病變的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果顯示,GA組ESR、CRP明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05),且ESR與UA呈正相關(guān)(r=0.953,P<0.05)。ESR、CRP是常用的炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo),與骨組織損傷及破壞程度密切相關(guān)。在骨組織破壞的活動(dòng)期,ESR、CRP均明顯升高,因此這2項(xiàng)指標(biāo)可用于評(píng)估GA患者的骨組織損傷程度及療效,還可作為GA的輔助診斷指標(biāo)[16]。
本研究結(jié)果顯示,GA組MPV明顯低于正常對(duì)照組(P<0.05),且與UA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.998,P<0.05)。有研究結(jié)果顯示,過多的炎癥介質(zhì)可抑制巨核細(xì)胞生成,限制大體積血小板的形成,從骨髓中生成更多小體積血小板;在關(guān)節(jié)軟組織的微循環(huán)中,大體積血小板易形成血栓,導(dǎo)致更多的關(guān)節(jié)積液產(chǎn)生,這些因素均可導(dǎo)致MPV下降[17]。
肝臟在藥物的生物轉(zhuǎn)化過程中尤為重要。若肝功能受損,藥物代謝產(chǎn)生的有毒代謝物將不能被有效清除,進(jìn)而加重藥物的毒副作用,最終可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂。本研究結(jié)果顯示,GA組ALT/ALP比值明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05),且與UA呈正相關(guān)(r=0.994,P<0.05)。這說明GA患者的肝功能已受損,可能會(huì)影響藥物代謝產(chǎn)生的有毒代謝物的清除,導(dǎo)致有害物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)積聚,從而加重關(guān)節(jié)組織損傷。
綜上所述,GA患者HLA-B*5801基因型攜帶率較高,檢測(cè)HLA-B*5801基因型及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(UA、NLR、EO%、CRP、ESR、ALT/ALP比值、MPV)有助于監(jiān)測(cè)及綜合評(píng)估GA患者的疾病狀態(tài)。