方忠俊， 季蔚青， 張婧嫻， 吳金濤， 吳偉華， 蔣 瑩， 韓振格，何東儀， 邊艷琴， 沈 瑜， 肖漣波， 謝東浩， 孫 陽(yáng)

（1.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200052；2.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所，上海 200052；3.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，上海 200052）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是由痛風(fēng)引發(fā)的多因素關(guān)節(jié)病，患者由于血尿酸（uric acid，UA）長(zhǎng)期處于高水平，最終形成尿酸鹽結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)滑膜囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中，形成微晶體，誘發(fā)免疫反應(yīng)[1]。別嘌呤醇是臨床降低血UA的一線藥物，在其引發(fā)的不良反應(yīng)中，藥疹的發(fā)生率為2%～5%，嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.1%～0.4%[2]。有研究結(jié)果顯示，別嘌呤醇誘導(dǎo)的嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)與HLA-B*5801基因型密切相關(guān)，且過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度與攜帶HLA-B*5801基因型呈正相關(guān)[3]。另外，過敏反應(yīng)的發(fā)生還與各種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子密切相關(guān)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）可反映肝功能狀態(tài)，參與了藥物的轉(zhuǎn)化和代謝。為此，本研究擬探討過敏反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、肝功能相關(guān)指標(biāo)與GA患者攜帶HLA-B*5801基因型之間的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月—2019年12月上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診為GA并行HLA-B*5801基因型檢測(cè)的患者120例，其中男106例、女14例，年齡18～83歲；根據(jù)UA水平分為低水平UA（<420 μmol/L）組（36例）、中水平UA（420～600 μmol/L）組（50例）、高水平UA（>600 μmol/L）組（34例）；3組之間年齡、性別、病程、病因、貧血狀況、腎功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均按2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]確診，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎、假性痛風(fēng)、銀屑病關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)炎患者，排除合并其他疾病的患者。以上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對(duì)照組，其中男42名、女8名，年齡21～79歲；均無肝功能不全、腎功能不全、關(guān)節(jié)疼痛及慢性病史等。GA組與正常對(duì)照組之間年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查受理號(hào)：2020-K-17）。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括基本信息、主要病史等。采集所有患者用藥前、正常對(duì)照者體檢當(dāng)日的空腹靜脈血。HLA-B*5801基因型檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司，檢測(cè)儀器為TL998A基因擴(kuò)增熒光檢測(cè)儀（西安天隆科技有限公司）。UA、ALT、ALP試劑盒購(gòu)自浙江伊利康生物技術(shù)有限公司，檢測(cè)儀器為AU680全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司），計(jì)算ALT/ALP比值。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）采用PA-990全自動(dòng)特定蛋白分析儀（深圳普門公司）及配套試劑檢測(cè)。中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比（the percentage of eosinophil，EO%）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）采用XT-4000i全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測(cè)，計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）。紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）采用SD-1000動(dòng)態(tài)血沉壓積測(cè)試儀（北京賽科希德公司）檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件和Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Excel 2007軟件中的Correl函數(shù)分析各項(xiàng)目之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GA患者HLA-B*5801基因型的分布

120例GA患者中有35例（29.2%）攜帶HLA-B*5801基因型（攜帶組）、85例（70.8%）未攜帶HLA-B*5801基因型（未攜帶組）。男、女性之間HLA-B*5801基因型攜帶率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 GA患者HLA-B＊5801基因型的分布 例

2.2 GA組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

GA組UA、NLR、EO%、CRP、ESR、ALT/ALP比值均高于正常對(duì)照組（P<0.05），MPV低于正常對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 GA組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.3 HLA-B*5801基因型攜帶組與未攜帶組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

HLA-B*5801基因型攜帶組EO%、MPV高于未攜帶組（P<0.05），UA低于未攜帶組（P<0.05）。2個(gè)組之間NLR、CRP、ESR、ALT/ALP比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 HLA-B＊5801基因型攜帶組與未攜帶組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.4 不同UA水平各組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

除中水平UA組EO%和低水平UA組MPV與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其他各項(xiàng)指標(biāo)不同UA水平各組與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低水平UA組、中水平UA組、高水平UA組ALT/ALP比值依次升高（P<0.05）。高水平UA組EO%高于中水平UA組（P<0.05），NLR和ESR高于中水平UA組和低水平UA組（P<0.05）。3組之間MPV、CRP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 不同UA水平各組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.5 NLR、EO%、MPV、CRP、ESR、ALT/ALP比值與UA的相關(guān)性分析

NLR、ESR、ALT/ALP比值與UA均呈正相關(guān)（r值分別為 0.959、0.953、0.994，P<0.05），MPV與UA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.998，P<0.05），EO%、CRP與UA均無相關(guān)性（r值分別為0.648、0.091，P>0.05）。

3 討論

GA是臨床的常見病，目前尚不能完全治愈，臨床治療方案以抑制UA生成為主。別嘌呤醇是GA的常用治療藥物，但該藥物易引起不良反應(yīng)。HLA-B*5801基因型與別嘌呤醇代謝有關(guān)，我國(guó)漢族健康人群HLA-B*5801基因型攜帶率約為10%[5]。云雄等[6]的研究結(jié)果顯示，在海南省漢族人群中，使用別嘌呤醇治療的GA患者的HLA-B*5801基因型攜帶率為25.50%。本研究120例GA患者中，HLA-B*5801基因型的攜帶率為29.2%。攜帶HLA-B*5801基因型的GA患者使用別嘌呤類藥物后引起藥物不良反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜。隨著對(duì)HLA-B基因多態(tài)性與藥物關(guān)系研究的深入，學(xué)者們認(rèn)為在治療GA的過程中，別嘌呤類藥物在機(jī)體代謝作用的影響下，形成了類似于修飾抗原的藥物分子，可與主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex，MHC）、T細(xì)胞（抗原）受體（T cell receptor，TCR）相互作用，形成可與人類白細(xì)胞抗原B（human leukocyte antigen B，HLA-B）分子結(jié)合的藥物-肽復(fù)合物，激活效應(yīng)T細(xì)胞釋放免疫介質(zhì)，導(dǎo)致嚴(yán)重的適應(yīng)性免疫反應(yīng)[7]。有研究結(jié)果顯示，攜帶HLA-B*5801基因型的GA患者使用別嘌呤醇治療時(shí)，易發(fā)生嚴(yán)重的史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）[8-9]。因此，建議臨床在使用別嘌呤醇治療前，應(yīng)先檢測(cè)GA患者HLA-B*5801基因型的攜帶情況，以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

GA患者血液UA長(zhǎng)期處于高水平狀態(tài)，嘌呤代謝紊亂，UA生成過多、排泄減少，導(dǎo)致血中UA水平升高，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、腎臟、血管壁，會(huì)引發(fā)全身性病變；高水平UA還會(huì)影響或伴隨其他代謝性疾病的發(fā)生，易導(dǎo)致患者自身免疫紊亂[10]。本研究結(jié)果顯示，GA組UA和NLR均明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05），且UA與NLR呈正相關(guān)（r=0.959，P<0.05）。原因可能是UA形成鈉鹽結(jié)晶體后沉積在血管、軟骨、關(guān)節(jié)滑膜中，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞活化，并使大量中性粒細(xì)胞聚集，導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生[11]。高水平UA作為內(nèi)源性危險(xiǎn)信號(hào)分子，可被炎癥小體核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）識(shí)別，激活半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶1，引導(dǎo)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）1β、IL-18轉(zhuǎn)錄加工，促使IL-1β被釋放到胞外，誘導(dǎo)局部組織炎癥及細(xì)胞凋亡[12-13]。另外，GA患者成纖維細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子α、IL-1β等炎癥因子作用于滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，引發(fā)細(xì)胞炎性病變，造成滑膜、關(guān)節(jié)炎癥，長(zhǎng)期炎性病變可損傷軟骨[14]，進(jìn)一步加重GA患者的關(guān)節(jié)損傷。

本研究結(jié)果顯示，GA組EO%明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05），且HLA-B*5801基因型攜帶組EO%高于未攜帶組（P<0.05）。嗜酸性粒細(xì)胞可在藥物及相關(guān)協(xié)同作用下分泌粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-3、IL-5等炎癥因子，并趨化聚集到效應(yīng)部位，釋放炎性顆粒蛋白和促纖維化炎癥遞質(zhì)，啟動(dòng)由T細(xì)胞、B細(xì)胞共同參與的繼發(fā)性免疫反應(yīng)，引起免疫性病理?yè)p傷[15]。因此，高UA血癥、攜帶HLA-B*5801基因型可能會(huì)激發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患者局部炎性病變的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，GA組ESR、CRP明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05），且ESR與UA呈正相關(guān)（r=0.953，P<0.05）。ESR、CRP是常用的炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與骨組織損傷及破壞程度密切相關(guān)。在骨組織破壞的活動(dòng)期，ESR、CRP均明顯升高，因此這2項(xiàng)指標(biāo)可用于評(píng)估GA患者的骨組織損傷程度及療效，還可作為GA的輔助診斷指標(biāo)[16]。

本研究結(jié)果顯示，GA組MPV明顯低于正常對(duì)照組（P<0.05），且與UA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.998，P<0.05）。有研究結(jié)果顯示，過多的炎癥介質(zhì)可抑制巨核細(xì)胞生成，限制大體積血小板的形成，從骨髓中生成更多小體積血小板；在關(guān)節(jié)軟組織的微循環(huán)中，大體積血小板易形成血栓，導(dǎo)致更多的關(guān)節(jié)積液產(chǎn)生，這些因素均可導(dǎo)致MPV下降[17]。

肝臟在藥物的生物轉(zhuǎn)化過程中尤為重要。若肝功能受損，藥物代謝產(chǎn)生的有毒代謝物將不能被有效清除，進(jìn)而加重藥物的毒副作用，最終可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂。本研究結(jié)果顯示，GA組ALT/ALP比值明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05），且與UA呈正相關(guān)（r=0.994，P<0.05）。這說明GA患者的肝功能已受損，可能會(huì)影響藥物代謝產(chǎn)生的有毒代謝物的清除，導(dǎo)致有害物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)積聚，從而加重關(guān)節(jié)組織損傷。

綜上所述，GA患者HLA-B*5801基因型攜帶率較高，檢測(cè)HLA-B*5801基因型及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（UA、NLR、EO%、CRP、ESR、ALT/ALP比值、MPV）有助于監(jiān)測(cè)及綜合評(píng)估GA患者的疾病狀態(tài)。