武國(guó)興

中牟縣人民醫(yī)院，河南 鄭州 451450

直腸癌作為臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，其在早期多無明顯癥狀表現(xiàn)，而隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)血便、腹瀉、便秘等表現(xiàn)，威脅患者正常生活。目前，針對(duì)直腸癌治療多選擇手術(shù)聯(lián)合放化療的方式以改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量［1］。腸系膜下動(dòng)脈（IMA）根部淋巴結(jié)清除被認(rèn)為是直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，而對(duì)于IMA及其分支的處理主要為高、低位結(jié)扎，但目前動(dòng)脈結(jié)扎的方式仍存在爭(zhēng)議［2-3］。鑒于此，本探究將探討低位結(jié)扎IMA對(duì)直腸癌患者康復(fù)進(jìn)程及腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月中牟縣人民醫(yī)院收治的直腸癌患者82例按照交替分組法分為兩組。其中A組41例，男22例，女19例；年齡42～75歲，平均年齡（58.42±5.37）歲；腫瘤部位：下段24例，中段12例，上段5例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。B組41例，男24例，女17例；年齡41～75歲，平均年齡（57.85±5.72）歲；腫瘤部位：下段25例，中段13例，上段3例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例。兩組一般資料對(duì)比（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床病理確診者；（2）無手術(shù)及麻醉禁忌證者；（3）患者及家屬均知情并簽署探究同意書；（4）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）既往接受過放化療或相關(guān)手術(shù)史者。

1.3 方法

所有患者均接受D3淋巴結(jié)廓清術(shù)治療，手術(shù)過程中需對(duì)IMA根部及側(cè)方淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。A組選擇低位結(jié)扎，具體如下：患者取截石位，全麻后建立氣腹，壓力為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并在腹腔鏡直視下仔細(xì)觀察腹腔。銳性分離壁層間隙及盆筋膜臟層，在分離過程中主要保護(hù)盆骨神經(jīng)，對(duì)直腸前臂進(jìn)行游離后往內(nèi)側(cè)牽拉直腸并將直腸側(cè)壁韌帶切斷，從左側(cè)繞IMA根部將系膜至腸系膜下靜脈打開后充分暴露IMA根部，對(duì)腸系膜下靜脈進(jìn)行離斷后，將系膜根部組織向上提起；采用超聲刀裸化IMA，將左結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈暴露后，對(duì)IMA起始部位至根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，保留左結(jié)腸動(dòng)脈同時(shí)離斷直腸上動(dòng)脈。B組選擇高位結(jié)扎，手術(shù)方法與A組一致，在清掃淋巴結(jié)時(shí)對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行離斷，廓清IMA根部淋巴結(jié)后在腹主動(dòng)脈行IMA根部結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組圍術(shù)期術(shù)中出血量、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)及住院時(shí)間相關(guān)指標(biāo)。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、吻合口瘺、尿潴留、肺感染等并發(fā)癥。（3）對(duì)兩組治療后，進(jìn)行為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)及住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別A組（n=41）B組（n=41）tP術(shù)中出血量（ml）89.83±24.31 87.65±22.73 0.419 0.676手術(shù)時(shí)間（min）142.26±18.37 138.31±17.62 0.994 0.323 IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）13.74±3.85 14.62±3.73 1.051 0.296住院時(shí)間（d）10.85±3.41 1.36±2.82 0.738 0.463

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

與B組相比，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

2.3 腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率

兩組術(shù)后1年隨訪期間，A組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例（4.88%），復(fù)發(fā)1例（2.44%）；B組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例（7.32%），復(fù)發(fā)1例（2.44%），兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前直腸癌發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與飲食、環(huán)境及遺傳等因素關(guān)系密切。針對(duì)直腸癌治療仍以手術(shù)為主，由于IMA根部淋巴結(jié)被認(rèn)為是疾病轉(zhuǎn)移及術(shù)后轉(zhuǎn)移的主要原因之一，故選擇一種重要的結(jié)扎方式具有重要意義［6］。

高位結(jié)扎主要是對(duì)IMA根部進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈不做保留；低位結(jié)扎則是對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈分支上方進(jìn)行處理，需要對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行保留［7］。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)及住院時(shí)間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低位與高位結(jié)扎均能夠?qū)MA根部淋巴結(jié)進(jìn)行有效的清除，且未延長(zhǎng)患者的手術(shù)及住院時(shí)間。這可能是由于低位結(jié)扎的手術(shù)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠?qū)ρ芨康牧馨徒Y(jié)進(jìn)行整塊清除且能夠?qū)Y(jié)腸進(jìn)行有效松解，降低吻合口張力，不減少淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，手術(shù)安全可行［7-8］。吻合口瘺作為直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，其也是患者康復(fù)延遲的主要原因，病情危重時(shí)則可導(dǎo)致腸梗阻及吻合口狹窄的發(fā)生，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。結(jié)果顯示，兩組在觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。結(jié)果提示低位結(jié)扎IMA能夠降低直腸癌患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因可能是由于低位結(jié)扎能夠?qū)ψ蠼Y(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行保留，為動(dòng)脈周圍提供持續(xù)的血流灌注；而高危結(jié)扎則多采用上切緣的方式，但這種方法影響吻合口的無張力吻合，增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此與高危結(jié)扎相比低位結(jié)扎安全性更高，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間［9］。結(jié)果顯示，兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低位結(jié)扎IMA應(yīng)用于直腸癌患者的治療中未增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)，這可能是與低位結(jié)扎能夠?qū)Φ?站淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃，從而降低直腸癌轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與何俊峰等［10］研究結(jié)果一致。

綜上所述，低位結(jié)扎IMA應(yīng)用于直腸癌患者的治療中縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，且未增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。