陳錦園 吳 娟 李 娜 岳 震 張莎莎

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)，江蘇南京 210029；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，江蘇南京 210029

神經(jīng)外科重癥患者多伴有應(yīng)激性高血糖與負(fù)氮平衡，傷后機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者免疫力[1]，但易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、吸入性肺炎等并發(fā)癥[2]。循證護(hù)理源于循證醫(yī)學(xué)理論，通過整合可利用的最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、患者的實(shí)際情況、護(hù)理人員個(gè)人技能與臨床經(jīng)驗(yàn)，以期獲得更好的護(hù)理結(jié)局[3-4]。本研究旨在探討基于循證理念指引下的護(hù)理干預(yù)在神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月至10 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的神經(jīng)外科重癥患者136 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均由顱腦CT 或MRI 檢查，診斷為腦挫傷、顱內(nèi)血腫或腦干損傷；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[5]≤8 分；③發(fā)病至救治時(shí)間≤12 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器功能障礙；②伴有內(nèi)分泌疾病。根據(jù)救治時(shí)間分為實(shí)驗(yàn)組（2020 年6 月至10 月）72 例、對(duì)照組（2020 年1 月至5 月）64 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予神經(jīng)外科重癥患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、預(yù)防感染、康復(fù)訓(xùn)練等。對(duì)照組同時(shí)給予患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持（傷后24 h）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（傷后48 h 或術(shù)后腸鳴音恢復(fù)后），實(shí)驗(yàn)組給予基于循證理念指引下的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

（1）組建循證護(hù)理干預(yù)小組：包括護(hù)士長(zhǎng)1 名、主治醫(yī)師1 名、護(hù)士7 名，組織學(xué)習(xí)神經(jīng)外科重癥疾病、營(yíng)養(yǎng)支持、循證護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，圍繞本研究重點(diǎn)，確定循證問題：如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)途徑、營(yíng)養(yǎng)方法、并發(fā)癥預(yù)防等。

（2）循證支持：采用“神經(jīng)外科”“重癥患者”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“并發(fā)癥”“循證護(hù)理”等關(guān)鍵詞檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 等中外數(shù)據(jù)庫，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)（共45 條），先由干預(yù)小組排除質(zhì)量低及缺乏對(duì)照組的文獻(xiàn)，再請(qǐng)?jiān)簝?nèi)3 名護(hù)理專家對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性進(jìn)行篩選，形成神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間：①循證支持。神經(jīng)外科重癥患者多伴有應(yīng)激反應(yīng)與意識(shí)障礙，會(huì)導(dǎo)致吞咽困難與機(jī)體高分解代謝狀態(tài)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于維護(hù)腸道屏障功能、改善機(jī)體代謝狀態(tài)，提高免疫力[6]。②早期營(yíng)養(yǎng)支持。傷后或術(shù)后24 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（百普力），同時(shí)使用促胃動(dòng)力藥（胃復(fù)安）。

（4）營(yíng)養(yǎng)方法：①循證支持。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者能量代謝差異，控制營(yíng)養(yǎng)液滴注速度[7]。②護(hù)理干預(yù)。計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗及每天能量消耗[8]。第1 天，20 ml/h，供給熱量500 kcal/d；第3～5 天，30～50 ml/h，供給熱量25～30 kcal/（kg·d），能量不足由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；第5 天后，80～100 ml/h，供給能量25～30 kcal/（kg·d），完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（5）營(yíng)養(yǎng)途徑：①循證支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥[9]，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留、誤吸、肺炎發(fā)生率明顯高于鼻腸管組[10-11]。②護(hù)理干預(yù)。采用鼻腸管置入法，取患者半臥位，測(cè)量鼻腸管插入長(zhǎng)度，將引導(dǎo)鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，自鼻腔緩慢插入鼻腸管至目標(biāo)位置（男110～120 cm，女105～110 cm），膠布固定于鼻尖部。胸部放射片確定腸管位置。

（6）并發(fā)癥預(yù)防：①循證支持。神經(jīng)外科重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)支持易發(fā)生惡心、嘔吐、誤吸等各種并發(fā)癥，是造成喂養(yǎng)不耐受的主要原因[12]。②護(hù)理干預(yù)。進(jìn)食前評(píng)估患者意識(shí)障礙程度，嗆咳反射，根據(jù)情況制訂個(gè)性化飲食；鼻飼前確定胃管或腸管位置；③喂養(yǎng)時(shí)如無禁忌床頭抬高≥30°；維持鼻飼滴注速度穩(wěn)定，堅(jiān)持小劑量（20 ml/h）開始原則；適當(dāng)使用胃動(dòng)力藥物；喂養(yǎng)后給予患者腹部按摩；④轉(zhuǎn)運(yùn)患者或?qū)⑿醒纬龤夤懿骞艿炔僮髑熬o予暫停鼻飼；⑤行吸痰、翻身等操作時(shí)動(dòng)作輕柔；⑥嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，暫停鼻飼；⑦出現(xiàn)腹脹消化功能不良時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥；⑧盡早進(jìn)行吞咽功能及呼吸功能鍛煉；⑨超過3 d 未解大便的患者給與開塞露40 ml RECT。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前及干預(yù)1、2 周，采用患者空腹靜脈血4 ml 取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）含量。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組胃腸功能障礙、感染情況。胃腸功能障礙包括上消化嘔吐反流、腹脹、腹瀉、上消化道出血等。③預(yù)后情況：參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome score，GOS）[13]、牛津殘障評(píng)分（Oxford handicap score，OHS）[14]評(píng)估患者預(yù)后，分為預(yù)后良好（GOS=5 分，OHS≤1 分）、中殘（GOS=4 分，OHS=2～3 分）、重殘或植物生存（GOS=2～3 分，OHS=4～5 分）、死亡（GOS=1 分，OHS=6 分）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組血清ALB、Hb 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組血清ALB、Hb 含量組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，干預(yù)1、2 周，兩組血清ALB、Hb 含量明顯低于同組干預(yù)前，干預(yù)2 周，兩組血清ALB、Hb 含量明顯高于同組干預(yù)1 周（P ＜0.05），干預(yù)1、2 周，實(shí)驗(yàn)組血清ALB、Hb 含量明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（g/L，）

表2 兩組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（g/L，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；與本組干預(yù)1 周比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。ALB：血清白蛋白；Hb：血紅蛋白

2.2 兩組并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組胃腸功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肺部感染8 例、泌尿系感染6 例，對(duì)照組發(fā)生肺部感染11 例，泌尿系感染9 例。兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組預(yù)后情況比較

實(shí)驗(yàn)組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者中，能夠改善患者機(jī)體代謝狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、維護(hù)胃腸道黏膜功能與結(jié)構(gòu)的完整性、預(yù)防繼發(fā)性損傷，進(jìn)而減少重癥患者傷殘率與死亡率[15-16]。問題的關(guān)鍵在于如何安全有效地給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

有關(guān)神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn)很多，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)路徑、營(yíng)養(yǎng)方法仍存在爭(zhēng)議。相關(guān)指南及文獻(xiàn)指出，在腸道功能許可的情況下，傷后或術(shù)后24～48 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道屏障功能[17-19]；根據(jù)患者能量代謝差異，給予患者機(jī)體必需能量供給，能保證患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力[20-22]。這些措施具體實(shí)施難度較大。循證護(hù)理通過對(duì)各類因素影響的分析，提出特定化、結(jié)構(gòu)化循證問題，搜集1～4 類實(shí)證文獻(xiàn)，采用審慎評(píng)估的方法獲取循證支持，結(jié)合護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)與技能，制訂循證護(hù)理干預(yù)方案，能保證護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性與準(zhǔn)確性[23-25]。本研究以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)途徑、營(yíng)養(yǎng)方法、并發(fā)癥預(yù)防4 個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)展開循證研究，自傷后或術(shù)后24 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用國(guó)際上通用能量計(jì)算方法保證不同時(shí)間點(diǎn)的能量供給，以鼻腸管作為營(yíng)養(yǎng)支持路徑，輔以綜合預(yù)防并發(fā)癥措施。結(jié)果顯示，干預(yù)1、2 周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組血清ALB、Hb 明顯高于對(duì)照組，提示基于循證理念指引下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

重型顱腦損傷患者48 h 內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)間與患者神經(jīng)功能改善程度、生存率呈正相關(guān)[26]。神經(jīng)外科重癥患者小腸功能相對(duì)處于正常狀態(tài)，經(jīng)鼻腸管留置管通過胃幽門直達(dá)十二指腸和空腸，能有效預(yù)防返流、胃潴留、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受度[15]。頭抬高20°～30°是防止返流的有效方法，控制喂養(yǎng)液溫度、保持滴注速度穩(wěn)定等均是保護(hù)胃腸功能、預(yù)防感染的重要舉措[27]?；谘C理念指引的護(hù)理干預(yù)將這些有循證醫(yī)學(xué)支持的護(hù)理措施分析整合，應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，能保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的安全性。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組胃腸功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，詹昱新等[28]也有類似報(bào)道。

綜上所述，基于循證理念指引下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。