葉沖沖 謝永鵬 駱繼業(yè) 陳曉兵 王 靜 陸思燁 王言理▲

1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇連云港 222000；2.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222000；3.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇連云港 222000

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）主要收治病情危重患者，常需進(jìn)行有創(chuàng)操作及頻繁的器械監(jiān)護(hù)以維持生命體征，但多數(shù)醫(yī)療操作均可對患者機(jī)體造成應(yīng)激性刺激加重各系統(tǒng)及器官的損耗，延長ICU 留置時間，因此需輔以必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施[1-5]。瑞馬唑侖是新型、水溶性、超短效苯二氮卓類藥物，具有傳統(tǒng)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜、安眠、抗焦慮、抗驚厥的作用，同時又有起效更快、體內(nèi)不蓄積的特點，其在體內(nèi)平均留滯時間僅為咪達(dá)唑侖的1/7[6-7]。本研究將探討ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用不同劑量瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜效果及對血流動力學(xué)的影響，以期為瑞馬唑侖的臨床應(yīng)用研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至12 月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院ICU 需機(jī)械通氣的患者90 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究1 組、研究2 組、研究3 組，每組30 例。三組性別、年齡、原發(fā)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 需機(jī)械通氣治療，預(yù)計機(jī)械通氣時間＞12 h；②年齡≥18 歲；③美國麻醉醫(yī)師分級（American society of anesthesiologists，ASA）為Ⅰ～Ⅱ級[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究相關(guān)藥物過敏；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等全身重要器官功能障礙；③存在低血壓或阿片類藥物依賴。

1.2 麻醉方法

所有患者采用相同麻醉誘導(dǎo)實施氣管插管，進(jìn)入ICU 后持續(xù)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥，研究1 組采用瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：32200718，規(guī)格：36 mg）0.2 mg/（kg·h），研究2 組采用瑞馬唑 侖0.3 mg/（kg·h），研究3 組采用瑞馬唑侖0.4 mg/（kg·h），三組均無負(fù)荷劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組的鎮(zhèn)靜效果：包括達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間、停藥后恢復(fù)時間、機(jī)械通氣時間。以用藥后Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分法（Richmond agitation and sedation scale，PASS）[9]評價鎮(zhèn)靜效果，PASS 評分為10 個鎮(zhèn)靜等級（-5～4 分），-4～-5 分為過度鎮(zhèn)靜，-3～0 分為輕度鎮(zhèn)靜，1～4 分為鎮(zhèn)靜不足；將PASS 評分-2～-3 分為達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間。②比較三組給藥不同時刻的血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄三組給藥前（T0）、給藥后即刻（T1）、給藥1 h（T2）、給藥6 h（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。③比較三組用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗；多個時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)靜效果比較

三組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間、停藥后恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；三組機(jī)械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。研究2 組和研究3 組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間短于研究1 組，停藥后恢復(fù)時間長于研究1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；研究3 組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間短于研究2 組，停藥后恢復(fù)時間長于研究2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組鎮(zhèn)靜效果比較（）

注：與研究1 組比較，aP ＜0.05；與研究2 組比較，bP ＜0.05。

2.2 三組不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：三組MAP、HR 時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示瑞馬唑侖給藥后可造成患者血流動力學(xué)變化。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組T2時MAP、HR 低于T0、T1時，T3時MAP、HR 高于T2時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：三組間相同時間點MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 三組不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組T0 比較，aP ＜0.05；與同組T1 比較，bP ＜0.05；與同組T2 比較，cP ＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究3 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于研究1 組、研究2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；研究1 組與研究2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

機(jī)械通氣是ICU 患者主要的呼吸支持方式，需輔以有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、咪達(dá)唑侖等，前三者雖起效快、作用時間短，但可產(chǎn)生呼吸抑制、影響血流動力學(xué)、出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而咪達(dá)唑侖起效時間長[13-16]。因此，如何尋求一種更為滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物成為臨床醫(yī)師關(guān)注重點。

本研究結(jié)果顯示，研究2 組和研究3 組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間短于研究1 組，停藥后恢復(fù)時間長于研究1 組（P ＜0.05）；研究3 組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間短于研究2 組，停藥后恢復(fù)時間長于研究2 組（P ＜0.05）。提示瑞馬唑侖的藥物起效時間、停藥后恢復(fù)時間與藥物劑量有關(guān)。整體分析發(fā)現(xiàn)：三組MAP、HR 時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示瑞馬唑侖給藥后可造成患者血流動力學(xué)變化。組內(nèi)比較：三組T2時MAP、HR 低于T0、T1時，且T3時MAP、HR高于T2時（P ＜0.05）；三組間相同時間MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示應(yīng)用0.2～0.4 mg/（kg·h）的瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果佳，且其鎮(zhèn)靜效果與作用劑量有關(guān)，不同劑量對患者血流動力學(xué)無明顯影響。瑞馬唑侖作為一種新型苯二氮卓類藥物，作用于γ-氨基丁酸受體，誘導(dǎo)γ-氨基丁酸受體耦聯(lián)的氯離子通道開放，促進(jìn)氯離子流入胞內(nèi)而產(chǎn)生超極化，抑制突觸后電位，減少中樞神經(jīng)元放電，降低神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮等作用[17-20]。相較于同屬于苯二氮卓類藥物的咪唑安定，咪達(dá)唑侖為非代謝活性藥物，通過非特異性血漿脂酶迅速代謝，無肝臟代謝的體內(nèi)蓄積，經(jīng)腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無藥理活性，體內(nèi)留置時間短[21-22]。本研究中三組T2時MAP、HR 雖有所下降但均在正常范圍內(nèi)，提示瑞馬唑侖對血流動力學(xué)影響小。Wesolowski 等[23]研究認(rèn)為，咪達(dá)唑侖是一種安全有效的程序性鎮(zhèn)靜藥物，長時間或高劑量輸注不產(chǎn)生體內(nèi)蓄積和延長效應(yīng)，可用于ICU 的靜脈麻醉和鎮(zhèn)靜藥物。陳瑜等[24]研究證實瑞馬唑侖在安全劑量范圍內(nèi)應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)患者對其血流動力學(xué)無明顯影響，與本研究結(jié)論一致。

此外，本研究結(jié)果顯示，研究3 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于研究1 組、研究2 組（P ＜0.05）；研究1 組與研究2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示高劑量瑞馬唑侖可增加不良反應(yīng)發(fā)生率。0.3 mg/（kg·h）瑞馬唑侖相較于0.2 mg/（kg·h）起效和恢復(fù)時間更短，不良反應(yīng)更少。Pastis 等[25]證實，與咪達(dá)唑侖比較，瑞馬唑侖應(yīng)用于軟性支氣管鏡檢查中的不良事件發(fā)生率更低。

綜上所述，瑞馬唑侖應(yīng)用于ICU 機(jī)械通氣患者中具有鎮(zhèn)靜起效快、恢復(fù)快、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不良反應(yīng)少的特點，而應(yīng)用0.3 mg/（kg·h）劑量的效果最佳。