祖曙芳 徐曉棟 田 銳
1.安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院(合肥市第三人民醫(yī)院)麻醉科,安徽合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,安徽合肥 230031
近年來人工膝關節(jié)置換術在臨床中廣泛應用[1]。但術后早期鎮(zhèn)痛一直是臨床醫(yī)師關注的重點問題[2-3]。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)可由患者根據(jù)自身疼痛程度按壓自控鎮(zhèn)痛泵調節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的用量[4]。但部分患者單純采用PCIA 并不能發(fā)揮良好的效果。多模式鎮(zhèn)痛是近年來發(fā)展起來的、結合多種鎮(zhèn)痛模式提高鎮(zhèn)痛效果的方案,在人工膝關節(jié)置換術后使用效果確切[5-6]。為此,本研究探討多模式鎮(zhèn)痛法在老年人工膝關節(jié)置換術后早期的應用。
選取2016 年1 月至2020 年4 月安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院(合肥市第三人民醫(yī)院)收治的80 例實施人工膝關節(jié)置換術的老年患者,采用隨機數(shù)字表法分為兩組。常規(guī)組(40 例)男8 例,女32 例;年齡60~86 歲,平均(74.52±5.30)歲;麻醉分級:Ⅰ級25 例,Ⅱ級15 例。研究組(40 例)男10 例,女30 例;年齡60~86 歲,平均(74.08±5.19)歲;麻醉分級:Ⅰ級22 例、Ⅱ級18 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
納入標準:①年齡≥60 歲,麻醉分級[7]Ⅰ~Ⅱ級;②單側膝關節(jié)患?。虎鄯先斯とリP節(jié)置換術指征[8],且擇期實施微創(chuàng)手術;④患者或家屬對本研究知情同意。排除標準:①意識不清或精神障礙;②伴有可能影響神經(jīng)遞質及應激反應的疾病,如原發(fā)性神經(jīng)病理痛、惡性腫瘤等;③伴有除膝關節(jié)外的其他創(chuàng)傷;④對本研究所用藥物有禁忌證;⑤長期使用鎮(zhèn)痛藥物。
常規(guī)組予以PCIA,術后即刻開始給藥,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,規(guī)格:1 ml:50 μg,批號:20150812)100 μg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司,規(guī)格:5 ml:50 mg,批號:201510117)100 mg+阿扎司瓊(南京制藥廠有限公司,規(guī)格:2 ml:10 mg,批號:1510041)20 mg 以生理鹽水稀釋至100 ml,負荷量10 ml,輸入速度2 ml/h,單次按壓0.5 ml,鎖定時間15 min,持續(xù)至術后48 h。研究組予以多模式鎮(zhèn)痛,即PCIA+超聲引導下神經(jīng)阻滯+口服鎮(zhèn)痛藥物+物理鎮(zhèn)痛。①PCIA 同常規(guī)組;②超聲引導下神經(jīng)阻滯:在超聲引導下定位股神經(jīng),采用22 G、12 cm 神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)進針,注入生理鹽水2 ml,若擴散滿意則注入0.25%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,規(guī)格:10 ml∶75 mg,批號:5B201101)20 ml,采用水分離技術擴大股神經(jīng)周圍間隙;③物理鎮(zhèn)痛:對手術切口進行冰敷。持續(xù)至術后72 h。
若兩組患者視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥7 分時口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥,規(guī)格:0.2 g,批號:201504361)0.2 g/次,2 次用藥間隔時間>12 h。術后6 h 開始進行腳步背伸訓練,盡早拔除引流管、被動屈膝練習,并配合主動屈膝練習,最初屈膝50°~60°,此后每天增加5°~10°。
①比較兩組術后塞來昔布膠囊使用劑量。②比較兩組術后12、24、48、72 h 靜息痛評分,采用VAS 進行評估,在紙面上劃一條10 cm 長的橫線,最左端表示無痛,最右端表示疼痛劇烈,評分越高表示疼痛越嚴重[9]。③比較兩組術后即刻、術后24 h、術后72 h 血清神經(jīng)遞質和應激反應水平變化。神經(jīng)遞質包括P 物質、β-內(nèi)咖肽(β-endorphin,β-EP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT);應激反應包括皮質醇(cortisol,Cor)、C 反應蛋白(C-reaction protein,CRP)和白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)。抽取患者外周靜脈血,3500 r/min 離心10 min,離心半徑10 cm,取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清神經(jīng)遞質和血清Cor、CRP 水平,血清β-EP、5-HT、Cor、CRP 檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號:151012、150923、151017、151014),WBC 采用血常規(guī)分析儀(深圳邁瑞醫(yī)療,6900 型)測定。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差()表示,不同時間點的比較采用重復測量方差分析,兩組間比較采用t 檢驗,組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗;不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M),四分位數(shù)(P25,P75)表示,兩組間比較采用Manne Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
研究組塞來昔布膠囊使用劑量為200(0,400)mg低于常規(guī)組的400(0,800)mg,差異有統(tǒng)計學意義(U=453.674,P <0.001)。
整體分析發(fā)現(xiàn):兩組術后不同時刻VAS 評分組間、時間及交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。進一步兩兩比較,組內(nèi)比較:兩組組內(nèi)各時間點VAS 評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);組間比較:研究組各時間點VAS 評分低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表1。
表1 兩組術后不同時刻VAS 評分比較(分,)
表1 兩組術后不同時刻VAS 評分比較(分,)
注:與常規(guī)組同期比較,aP <0.05;與本組術后12 h 比較,bP <0.05;與本組術后24 h 比較,cP <0.05;與術后48 h 比較,dP <0.05。VAS:視覺模擬評分
整體分析發(fā)現(xiàn):兩組術后不同時刻神經(jīng)遞質水平組間、時間及交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。進一步兩兩比較,組內(nèi)比較:兩組組內(nèi)各時間點P 物質、β-EP、5-HT 水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);組間比較:研究組術后24、72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表2。
表2 兩組術后不同時刻神經(jīng)遞質水平比較()
表2 兩組術后不同時刻神經(jīng)遞質水平比較()
注:與常規(guī)組同期比較,aP <0.05;與本組術后即刻比較,bP <0.05;與本組術后24 h 比較,cP <0.05。VAS:視覺模擬評分;β-EP:β-內(nèi)咖肽;5-HT:5-羥色胺
整體分析發(fā)現(xiàn):兩組術后不同時刻應激反應指標組間、時間及交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。進一步兩兩比較,組內(nèi)比較:兩組組內(nèi)各時間點Cor、CRP、WBC 水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);組間比較:研究組術后24、72 h Cor、CRP、WBC水平低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表3。
表3 兩組術后不同時刻應激反應指標比較()
表3 兩組術后不同時刻應激反應指標比較()
注:與常規(guī)組同期比較,aP <0.05;與本組術后即刻比較,bP <0.05;與本組術后24 h 比較,cP <0.05。Cor:皮質醇;CRP:C 反應蛋白;WBC:白細胞計數(shù)
血清P 物質、β-EP、5-HT 等常見神經(jīng)遞質水平與術后疼痛密切相關,在老年人工膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中可用作療效評估指標[10-11]。應激反應是指機體對應激源刺激產(chǎn)生的個體非特異性反應,而疾病、手術均可成為應激源。有研究[12]顯示,術后應激反應與疼痛有關,可通過控制疼痛感減輕患者的應激反應。
本研究結果顯示研究組塞來昔布膠囊的使用劑量低于常規(guī)組(P <0.05)。提示多模式鎮(zhèn)痛法可減少老年人工膝關節(jié)置換術后劇烈疼痛的發(fā)生情況。研究組各時間點VAS 評分低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。提示多模式鎮(zhèn)痛法的效果更佳。多模式鎮(zhèn)痛法是多種鎮(zhèn)痛模式的融合,常規(guī)PCIA 雖然有一定作用,但對部分患者效果不理想,而多模式鎮(zhèn)痛法可以利用PCIA、超聲引導下股神經(jīng)阻滯、物理鎮(zhèn)痛方法充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。超聲引導下股神經(jīng)阻滯可精準定位,阻斷股神經(jīng)對痛覺信號的傳導,有效減輕疼痛感;物理鎮(zhèn)痛可利用冰敷減輕局部腫脹和疼痛,減緩代謝,穩(wěn)定情緒[13-14]。既往研究證實,PCIA、超聲引導下股神經(jīng)阻滯、物理鎮(zhèn)痛在人工膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果確切[15-17];多模式鎮(zhèn)痛在此類患者中效果理想、價值高[18],與本研究結果一致。
P 物質廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng),可參與疼痛的發(fā)生和發(fā)展[19];β-EP 屬于一種內(nèi)源性阿片肽,在手術、疼痛等應激刺激下其水平可顯著升高[20];5-HT 屬于一種具有鎮(zhèn)痛效應的神經(jīng)遞質,其轉運體與疼痛高度相關[21]。本研究結果顯示,兩組術后24、72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平高于術后即刻,術后72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平低于術后24 h,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。提示術后72 h 內(nèi)老年人工膝關節(jié)置換術后血清神經(jīng)遞質水平升高,可能由于術后疼痛所致;研究組術后24、72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。提示多模式鎮(zhèn)痛法可有效控制患者的血清神經(jīng)遞質水平,與VAS 評分的結果相印證。
Cor 主要由腎上腺分泌,被認為是壓力性激素,可抑制免疫,促進新陳代謝,在機體受到急性創(chuàng)傷或其他應激刺激時該指標水平可在短時間內(nèi)大幅升高[22-23];CRP 屬于一種急性時相反應蛋白,在感染等情況下血清CRP 的水平升高[24];白細胞是一類重要的血細胞,可吞噬異物、產(chǎn)生抗體,還可抵御病原體入侵,術后該指標水平升高,且與手術創(chuàng)傷有關[25]。本研究結果顯示,研究組術后24、72 h Cor、CRP、WBC 水平與常規(guī)組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。應激反應指標變化結果與神經(jīng)遞質水平結果一致,提示老年人工膝關節(jié)置換術后可出現(xiàn)嚴重的應激反應,且予以多模式鎮(zhèn)痛法可控制應激反應。
綜上所述,對老年人工膝關節(jié)置換術后患者予以多模式鎮(zhèn)痛法可減少劇烈疼痛,減輕靜息痛,還可控制血清神經(jīng)遞質水平,抑制應激反應,相較于常規(guī)PCIA 效果更佳。