劉遠(yuǎn)志 孫亞男 李 鵬 吳燕京 武永樂 曾慶環(huán) 張世斌

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心，北京 100069

食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是門靜脈系統(tǒng)高壓的典型表現(xiàn)，在某些因素如粗糙食物、化學(xué)刺激或腹內(nèi)壓增高作用下，可導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重者可因出血性休克而死亡。而系統(tǒng)化的食管靜脈曲張硬化治療術(shù)（sclerotherapy for esophageal varices，EVS）可有效地預(yù)防曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血[1-4]。但是，EVS 術(shù)后患者的預(yù)后受到多種因素影響。因此，需要對(duì)其預(yù)后影響因素進(jìn)行分析評(píng)估，以便及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行防治，從而提高治療效果。本研究分析于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行EVS 治療肝硬化合并EV 患者的臨床資料，分析影響患者生存預(yù)后的因素，為改善行EVS 的肝硬化患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2017 年12 月我院180 例行EVS 的肝硬化合并EV 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院病歷資料完整；②符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用急診內(nèi)鏡治療；②大量腹水；③合并原發(fā)性肝癌；④正在服用硝酸酯類和β 受體阻滯劑藥物；⑤既往曾接受內(nèi)鏡下EV 套扎術(shù)、脾切除術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)等治療術(shù)；⑥合并嚴(yán)重心肺腎疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病因、合并疾病、治療次數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST），白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、膽堿酯酶（choline esterase，CHE）、肝功能Child-pugh 分級(jí)、腹水量、門靜脈主干血栓、門靜脈主干直徑、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA），根據(jù)術(shù)后3 年患者的生存情況，將其分為死亡組（43 例）和生存組（137 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響患者生存預(yù)后的因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EVS 術(shù)后不同預(yù)后的患者臨床資料比較

兩組年齡、性別、病因、合并疾病、治療次數(shù)、ALT、AST、WBC、Hb、PLT、CHE 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而肝功能Child-Pugh 分級(jí)、腹水量、門靜脈主干血栓、門靜脈主干直徑、ALB、TBil、PTA 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響EVS 術(shù)后肝硬化患者預(yù)后的Cox 回歸分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素：肝功能Child-Pugh 分級(jí)、腹水量、門靜脈主干血栓、門靜脈主干直徑、ALB、TBil、PTA 納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，僅有肝功能Child-Pugh C 級(jí)是影響EVS 術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表2～3。

表2 變量賦值說明

表3 EVS 術(shù)后患者預(yù)后影響多因素Cox 回歸分析

3 討論

EV 是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的并發(fā)癥，一旦破裂，出血量大，病死率可高達(dá)40%。目前其治療方法包括藥物治療、EVS、EV 套扎術(shù)、脾切除術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)等，各種治療方法療效國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一[6-11]。但臨床上已證實(shí)，EVS 為治療和預(yù)防EV 破裂出血的有效方法之一。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證明EVS 的急診止血率達(dá)100%，EV 的總體消失率達(dá)84.1%[12]，且EVS 可改善患者的生存預(yù)后[13]，可見EVS 的臨床療效顯著。

本研究結(jié)果顯示，患者男性居多，病因主要包括乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性肝病，而兩組在性別和病因方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox 多因素回歸結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh C 級(jí)為患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Child-Pugh 分級(jí)是目前國(guó)際上最常用的評(píng)價(jià)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的方法[14-15]，Child-Pugh 分級(jí)包含肝硬化患者TBil、血清ALB、腹腔積液、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病5 項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)肝硬化的臨床診治、評(píng)估治療效果、判斷預(yù)后均有重要價(jià)值。TBil、血清ALB 及凝血酶原時(shí)間作為Child 評(píng)分的主要組成指標(biāo)，同時(shí)也是肝臟儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，對(duì)肝硬化患者的預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)功能[16-18]。根據(jù)各個(gè)指標(biāo)的不同水平分別進(jìn)行計(jì)分相加，按得分總和將肝臟儲(chǔ)備功能分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)，分別預(yù)示3 種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害，其中分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差，肝功能分級(jí)越重。肝功能儲(chǔ)備能力越差，伴隨肝臟血竇正常結(jié)構(gòu)破壞，造成門靜脈血液回流障礙，食管及胃的側(cè)支循環(huán)的血流量增加，食管及胃靜脈異常曲張，發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血的概率越高[19-20]。

國(guó)內(nèi)外最近的研究報(bào)道表明肝功能Child-Pugh分級(jí)不僅是EV 破裂出血的危險(xiǎn)因素[21-22]，亦有研究提示肝功能Child-Pugh 分級(jí)是肝硬化患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子[23-25]。與上述研究結(jié)果相似，在本研究中，多因素分析結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh C 級(jí)是肝硬化患者靜脈曲張EVS 術(shù)后預(yù)后生存的獨(dú)立影響因素，推測(cè)肝功能較差時(shí)，患者發(fā)生腹水、肝性腦病、膿毒血癥、肝腎綜合征等其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，肝功能Child-Pugh 分級(jí)與行EVS 的肝硬化患者生存預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值，因此積極改善EVS 術(shù)前肝功能對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。