周志剛，翁偉，楊紅航，孫振國

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

股骨轉子間骨折指股骨頸基底部至股骨小轉子水平所發(fā)生的骨折。目前，臨床上治療此類骨折的首選方法是仰臥位牽引閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定。但是，仰臥位牽引對難復性股骨轉子間骨折的復位效果并不理想，而且還可能導致髖內(nèi)翻、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。對于難復性股骨轉子間骨折，如何進行有效的復位是目前治療此類骨折的難點[3]。針對這一問題，2013年12月至2018年12月，我們采用PFNA內(nèi)固定術治療難復性股骨轉子間骨折患者54例，術中采用側臥位手法牽引復位，術后對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組54例，均為在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的難復性股骨轉子間骨折患者。男35例，女19例。年齡52～84歲，中位數(shù)72歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷9例，摔傷33例。骨折按照AO分型標準[4]：A2型24例，A3型30例。

2 方 法

2.1 術前準備術前完善各項輔助檢查，予以患肢皮牽引制動；根據(jù)術前影像圖片常規(guī)測量股骨干髓腔直徑、股骨外側皮質(zhì)至股骨頭頂端距離等，預估所需主釘直徑和長度以及螺旋刀片長度等；術前30 min開始靜脈滴注抗生素；對于伴有下肢深靜脈血栓者，先放置靜脈濾器后再手術。

2.2 手術方法采用全身麻醉，患者取健側臥位，于恥骨聯(lián)合與骶骨處用側臥位前后架固定骨盆，健側下肢屈髖、屈膝90°。常規(guī)消毒鋪巾后，于股骨大轉子頂點處做一長3～5 cm的縱形切口，顯露股骨大轉子頂端。在C形臂X線機透視下，采用縱向牽引、內(nèi)收、旋轉患肢等手法復位骨折；對于粉碎性骨折，適當擴大切口，并用點式復位鉗及克氏針維持復位。經(jīng)C形臂X線機透視證實骨折復位滿意后，于股骨大轉子頂端開口并置入導針，擴髓后置入合適長度和直徑的主釘。于股骨大轉子下方做一長約0.5 cm的切口置入瞄準器，通過瞄準器置入螺旋刀片導針，正位透視確認導針位于股骨頸中下1/3、側位透視確認導針位于股骨頸正中。沿導針鉆孔至穿透股骨外側皮質(zhì)后，置入合適長度的螺旋刀片，保證螺旋刀片至軟骨下骨的距離為8～10 mm，鎖定螺旋刀片，安裝遠端鎖釘及主釘尾帽。再次經(jīng)C形臂X線機透視確認骨折復位固定滿意后，徹底沖洗切口，逐層縫合，注意不放置引流管。

2.3 術后處理麻醉清醒后開始雙下肢肌肉等長收縮和雙踝關節(jié)屈伸功能鍛煉；術后12 h予以抗凝治療，預防深靜脈血栓形成；術后1 d停用抗生素；術后定期復查X線片；術后6周開始患肢部分負重功能鍛煉；待X線檢查提示骨折愈合后，開始患肢完全負重功能鍛煉。

3 結 果

術中經(jīng)側臥位手法牽引后骨折均成功復位。手術時間48～87 min，中位數(shù)59 min。術中出血量62～113 mL，中位數(shù)85 mL。切口均甲級愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間16～34個月，中位數(shù)25個月。骨折均愈合，愈合時間11～15周，中位數(shù)13周?；贾耆撝鼗顒訒r間8～12周，中位數(shù)10周。末次隨訪時，采用Harris髖關節(jié)功能評分標準[5]評價髖關節(jié)功能，90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、<70分為差；本組Harris髖關節(jié)功能評分(92.61±5.53)分，優(yōu)45例、良5例、可4例。所有患者均未發(fā)生患肢短縮、髖內(nèi)翻、感染、內(nèi)固定物失效、股骨頭壞死等并發(fā)癥。典型病例X線片見圖1。

圖1 難復性股骨轉子間骨折側臥位手法牽引復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術前后X線片

4 討 論

目前，約11%的股骨轉子間骨折采用牽引床閉合復位后，無法達到滿意的復位效果，我們將此類骨折稱為難復性股骨轉子間骨折[6-7]。難復性股骨轉子間骨折多累及2個以上股骨近端解剖結構如大轉子、小轉子、股骨距等，此類骨折治療的難點在于復位，而且復位的難易程度主要由骨折的嚴重程度所決定。良好的復位是獲得可靠內(nèi)固定的前提，是患者早期康復的重要因素。對于此類骨折，在牽引床的牽引和旋轉下很難獲得滿意的復位效果[8]。研究認為，對于難復性股骨轉子間骨折，采用側臥位手法牽引復位較牽引床復位更能獲得滿意的復位效果，且操作簡單[9-11]。

在難復性股骨轉子間骨折PFNA內(nèi)固定術中采用側臥位手法牽引復位具有以下優(yōu)勢：①利于骨折端復位。側臥體位下，更容易行髖關節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收及外展等復位動作；股骨近端內(nèi)收肌群及髂腰肌等處于放松狀態(tài)，而髂脛束處于緊張狀態(tài)，這樣可以限制股骨近端骨折外展、外旋移位，利于骨折端復位。②方便內(nèi)固定物的置入。側臥體位下，髖部及腰部肌肉等組織因重力作用向健側下垂，使術野顯露更加清晰，便于內(nèi)固定物的置入，節(jié)省手術時間。③手術安全性更高。側臥位手法牽引可以避免牽引床牽引損傷會陰部神經(jīng)血管，誘發(fā)深靜脈血栓；能更好掌控牽引的力度及角度，對于髖關節(jié)周圍肌肉組織損傷較小，還可降低醫(yī)源性骨折的風險。此外，手術操作時需注意以下事項：①取側臥位時，身體冠狀面應與床面垂直，腰骶部及恥骨聯(lián)合處固定要牢靠，以免牽引復位使體位改變，影響術中對于股骨頸前傾角的判斷。②健側下肢應屈髖、屈膝90°位固定，以免透視時影響患側的顯像。

目前，PFNA以其良好的生物力學優(yōu)勢仍是治療難復性股骨轉子間骨折的首選內(nèi)固定物。行PFNA內(nèi)固定術時采用仰臥位牽引床復位的主要優(yōu)勢在于縱向牽引力度大，但對于難復性股骨轉子間骨折很難獲得滿意的復位效果[12-14]。有研究認為，治療難復性股骨轉子間骨折時，側臥位手法牽引更易獲得滿意的骨折復位[15-18]。對于難復性股骨轉子間骨折的治療，需將滿意的復位置于首位，待復位滿意后再開口擴髓，置入內(nèi)固定[19-20]。我們認為要獲得滿意的復位需做好3個方面的工作：①術前應正確認識骨折分型，并明確難復性股骨轉子間骨折的類型是冠狀面難復性骨折、矢狀面難復性骨折或是與股骨大、小轉子相關的難復性骨折。針對不同的骨折類型采用不同的復位方法，如對于矢狀面難復性骨折，應在牽引的基礎上予以復位鉗前后鉗夾骨折塊達到復位；對于冠狀面難復性骨折，在牽引的基礎上予以拉鉤由內(nèi)向外拉或剝離器頂撥輔助復位；對于與股骨小轉子相關的難復性骨折，可考慮適當切斷部分髂腰肌，盡量恢復股骨距的支撐作用，避免髖內(nèi)翻的發(fā)生；對于與股骨大轉子相關的難復性骨折，可考慮行點式復位鉗、不可吸收線縫扎及螺釘固定等方法輔助復位[21-23]。②術中需專業(yè)醫(yī)學影像技師進行透視，這樣不僅有利于精確判斷股骨前傾角、頸干角等復位指標，評估骨折復位效果，而且還能減少透視次數(shù)，節(jié)省手術時間[24]。③術中牽引患肢的醫(yī)生不僅要對髖關節(jié)周圍肌群的解剖結構及作用力方向有充分的認知，而且術前還必須對骨折塊移位的方向與原因做出細致的評估分析[25]，以便于術中針對不同骨折塊做出迅速準確的手法牽引復位，同時還需與術者的操作密切配合才能保證手術順利進行。

本組患者治療結果顯示，在難復性股骨轉子間骨折PFNA內(nèi)固定術中采用側臥位手法牽引復位，操作簡單，復位效果好，損傷小，骨折愈合率高，患肢完全負重時間早，髖關節(jié)功能恢復好，安全性高。