王聯(lián)民

膽囊炎、膽石癥是臨床常見病和多發(fā)病，臨床治愈難度大。近年來，筆者采用蒿芩清膽湯加減治療慢性膽囊炎、膽石癥43例取得了良好療效，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部納入病例均為平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018年7月—2020年6月治療過的門診及住院患者116例，其中急性膽囊炎36例，分治療組16例，對照組20例。治療組中男性6例，女性10例；年齡16～70歲，平均38.6歲；其中單純性膽囊炎8例，伴膽石癥9例，其中泥沙樣結(jié)石3例，成形結(jié)石6例。對照組中男性8例，女性12例；年齡19～62歲，平均33.5歲；其中單純性膽囊炎9例，伴膽石癥12例，其中泥沙樣結(jié)石4例，成形結(jié)石8例。慢性膽囊炎80例，治療組43例，對照組37例。治療組中男性17例，女性26例；年齡14～73歲，平均52.2歲；其中單純性膽囊炎13例，伴膽石癥38例，其中泥沙樣結(jié)石12例，成形結(jié)石26例。對照組中男性15例，女性22例；年齡15～62歲，平均52.8歲；其中單純性膽囊炎9例，伴膽石癥27例，其中泥沙樣結(jié)石10例，成形結(jié)石17例。膽囊摘除術(shù)后復發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石者15例，膽總管結(jié)石者4例，分治療組11例，對照組8例。在116例患者中，其中膽結(jié)石患者共105例，治療組58例，對照組47例，治療組中男性25例，女性33例；年齡23～72歲，平均61.7歲。116例患者按照接診先后順序隨機分組。

1.2 病例選擇標準診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]，診斷標準如下。①間歇性右上腹痛或右上腹飽脹感，重者可有右上腹或中上腹持續(xù)性鈍痛。伴陣發(fā)性加劇，可向后背及右肩背放射，食欲不振，口苦，輕者僅有右上腹或上腹飽脹不適。癥狀發(fā)生多跟情志變化及飲食有關(guān)；②均經(jīng)B超確診為膽囊炎或膽石癥；③有或無右上腹壓痛及反跳痛，莫非氏征陰性或陽性。納入標準：凡具備上述診斷標準的病例，皆在入選范圍。排除標準：有急腹癥指征；膽石癥患者結(jié)石直徑大于3 cm；B超示膽囊功能喪失者；不能按療程完成用藥治療或資料不完整影響療效觀察者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法治療組：均用蒿芩清膽湯加減治療，基本方：青蒿10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，滑石20 g，甘草6 g。其中膽石癥及B超診斷為淤積性膽囊炎者，基本方加金錢草30 g，海金沙20 g，雞內(nèi)金10 g，郁金10 g，在基本方的基礎(chǔ)上隨癥加減。每日1劑，分2次早晚服。急性膽囊炎：多表現(xiàn)為脅肋脹痛，口苦，噯氣惡心，胸悶納呆，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦。基本方加延胡索、川楝子、青皮等，舒肝理脾、理氣止痛。兼發(fā)熱、黃疸者加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者加大黃、芒硝等。慢性膽囊炎：多表現(xiàn)為脅肋脹痛，胸脘痞滿，口苦，抑郁或易怒，多有脾虛之癥，如兼呃逆，納差，嘔惡或腹痛，腹瀉，舌淡苔白，加黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣之品。若兼脅肋脹痛拒按，痛如錐刺，晝輕夜重，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀加桃仁、紅花、五靈脂、延胡索。淤積性膽囊炎及泥沙性膽結(jié)石，在基本方的基礎(chǔ)上，濕重、熱重、偏瘀血重者按照上述加減治療。另有脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細數(shù)之肝腎陰虛重者，基本方去枳殼加沙參、生地黃、枸杞子、麥冬等養(yǎng)陰柔肝。對照組：急性膽囊炎及伴膽石癥者，用青霉素640萬U或丁胺卡那0.6 g，另加甲硝唑250 ml，一日1次靜脈滴注，以抗菌消炎。伴膽石癥者必要時加用654-2，10～20 mg，單純慢性膽囊炎者用阿莫西林0.75 g，一日3次，口服，合并膽石癥及單純膽石癥者用愛活膽通0.4 g，每日3次，口服。

1.3.2 療效判斷標準根據(jù)2000年中華醫(yī)學會肝膽分會西安會議制定的療效標準作為參考，制定以下療效標準。痊愈：治療后臨床癥狀與體征消除，B超復查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽囊壁光滑，無膽汁淤積。顯效：治療后臨床自覺癥狀及體征基本消除，B超復查膽囊體積較前明顯縮小，無膽汁淤積，結(jié)石排出50%以上。好轉(zhuǎn)：治療后自覺癥狀及體征好轉(zhuǎn)，B超復查較治療前明顯改善，結(jié)石排出50%以下。無效：治療后自覺癥狀及體征無改善，甚至有所加重，B超復查較治療前無改善，未見結(jié)石排出。

1.3.3 建立患者檔案一旦確診并用藥后，即建立患者檔案，留下聯(lián)系電話、住址，以進行隨訪。

1.3.4 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組療程均在1～4周，治療組多數(shù)患者在1周內(nèi)癥狀改善，2周時達到最大療效，第4周結(jié)束時，急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥患者總有效率分別93.75%、100.00%、96.55%，其中獲效最捷者僅服藥1劑，急性膽囊炎療程多在3 d到1周，伴膽石癥者有時需4周。另外，療程觀察淤積性膽囊炎及泥沙性膽結(jié)石的治療率接近100%，結(jié)果尤為明顯。對照組急性膽囊炎療程3～4 d，總有效率分別85%，與治療組差異無統(tǒng)計學意義，慢性膽囊炎、膽石癥患者總有效率分別78.72%、76.60%，對照組明顯低于治療組，半年后復發(fā)率明顯高于治療組。見表1、表2。

表1 治療組治療結(jié)果 (例，%)

表2 對照組治療結(jié)果 (例，%)

3 討論

急性膽囊炎是臨床常見的急性消化系統(tǒng)疾病，常由膽囊管不同程度梗阻和細菌感染引起。慢性膽囊炎是由急性或亞急性膽囊炎反復發(fā)作，或長期存在的膽囊結(jié)石所致膽囊功能異常[2]。兩者大多伴發(fā)膽石癥，臨床上單純膽石癥患者也很多，以上三證均屬于中醫(yī)“脅痛”范疇，臨床以脅肋脹痛為主癥，多數(shù)醫(yī)者認為“痛則不通，通則不痛”是本病總的病因病機，其“不通”是病機關(guān)鍵[1]。筆者臨床觀察，濕熱不論外感或內(nèi)傷，都會使?jié)?、熱、痰郁阻于少陽膽與三焦，影響氣機不暢所致，臨床上膽囊炎、膽石癥濕熱郁阻型的發(fā)病率最高。王德軍[3]用中藥利膽排石湯治療慢性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石48例總有效率88.57%。閆振立[4]認為慢性膽囊炎多由肝膽?zhàn)鲎瑁瑲鈾C不暢，肝膽濕熱煎熬膽汁，久致陰陽氣血失調(diào)而發(fā)病。因其病機為“痛則不通”，所以在治療上以“通”為主，以達到“通則不痛”之目的。筆者治療本病總以清膽利濕的蒿芩清膽湯加減治療，膽石癥均加用利膽排石的四金湯，在臨床應(yīng)用中療效肯定。

方中青蒿味辛微苦寒，氣味芳香，善清肝膽郁熱，清解少陽邪熱，黃芩苦寒善清透膽熱，并燥濕，兩藥合用，既能清透肝膽少陽濕熱，又能透熱達表，祛邪外出。竹茹善清膽胃之熱，化痰止嘔，清半夏燥濕化痰，和胃降逆，枳殼、陳皮理氣化痰，四藥合用，使熱清濕化痰除。茯苓、碧玉散既可導熱下行，又能清熱利濕和中，濕去痰消，熱無以留，膽中正之官安和。金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金可疏利膽汁，使肝氣條達，膽汁循環(huán)旺盛，利于排石化石，雞內(nèi)金還可健脾消食。臨床根據(jù)中醫(yī)證候特點，隨癥加減，根據(jù)熱郁，濕重，瘀血內(nèi)阻，脾虛之兼癥，調(diào)整藥物及劑量。因其主方對主癥，故每每獲得良效。

單純急性膽囊炎對照組與治療組療程均在1周左右，2組對照，有效率差異無統(tǒng)計學意義，但治療組在時間與經(jīng)濟支出方面有明顯優(yōu)勢；慢性膽囊、膽石癥患者因蒿芩清膽湯及加四金湯重在疏利膽汁，增加膽囊舒縮功能，作用持久而穩(wěn)定，故治療組不僅療效肯定，而且隨訪半年中，復發(fā)率明顯低于對照組，淤積性膽囊炎及泥沙性膽結(jié)石幾乎100%有效。其他類型膽石癥，臨床根據(jù)中醫(yī)特點，辨證施治，重在改善癥狀，而不應(yīng)該單純追求排石效果。中藥作用緩慢，藥效持久，若復發(fā)，可再用仍有效。因此，對于病程久，易復發(fā)的慢性膽囊炎、膽石癥患者，可考慮給予蒿芩清膽湯加減治療，從而提高臨床療效。