毛世剛 趙亞君 馬曉程

1.青島市市立醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東青島 266071；2.青島市市立醫(yī)院骨科，山東青島 266071

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者常需接受康復治療，以提高膝關節(jié)功能[1]。本體感覺訓練是康復治療的方法之一，可提高關節(jié)功能及穩(wěn)定性，已在腦卒中后遺癥、周圍神經(jīng)損傷等多種疾病康復中得以廣泛應用，且效果顯著[2-3]。但老年KOA 患者關節(jié)功能已衰退，導致僅單純采用本體感覺訓練的康復效果不佳。體外沖擊波是一種機械性脈沖壓強波，可用于治療結石疾病和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[4]。近年來，中西醫(yī)結合治療得到推崇，放射式體外沖擊波穴位即在中醫(yī)經(jīng)絡針灸理論基礎上與沖擊波相互結合，二者協(xié)同可有效改善關節(jié)功能，恢復肌肉力量[5-6]。因此，考慮可將放射式體外沖擊波穴位與本體感覺訓練聯(lián)合治療老年KOA 患者，以提高治療獲益，但目前相關研究較少，有效性尚不明確?；诖?，本研究將觀察放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺訓練對老年KOA 患者康復的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月青島市市立醫(yī)院收治的50 例老年KOA 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各25 例。對照組男10 例，女15 例；年齡60～73 歲，中位年齡67.00（66.00，67.50）歲。觀察組男9 例，女16 例；年齡60～74 歲，中位年齡67.00（65.50，68.00）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究的實施獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。全部患者及家屬對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《外科學》[7]中KOA 診斷標準，且經(jīng)X 線、超聲等檢查確診；②KOA 分級（K/L）[8]Ⅰ～Ⅲ級；③可獨立行走，且意識水平正常。（2）排除標準：①伴有重度骨質疏松癥；②有新發(fā)急性骨折未愈；③患膝局部存在傷后或結核、感染等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)康復聯(lián)合本體感覺訓練。參照《外科學》[7]中相關內容實施常規(guī)康復治療，內容包括減少不合理運動、增加血液循環(huán)等。本體感覺訓練，包括半蹲練習、蹬球練習、步伐靈活性練習、屈曲位平衡板練習及空蹬自行車練習。上述每個項目進行5 min，共25 min，1 次/d，每周訓練6 d，連續(xù)進行4 周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，加用放射式體外沖擊波穴位。具體內容如下：使用瑞士EMS 公司Swiss DolorClast 型號沖擊波，沖擊患膝周圍，沿足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行方向，重點沖擊梁丘、足三里、懸鐘、血海、鶴頂、陽陵泉、阿是穴、內外膝眼及陰陵泉等穴位，能級1.5～2.5 bar，脈沖數(shù)500 次/穴，頻率8 Hz，1 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.4 評價指標

全部患者均于治療4 周后評估效果。①膝關節(jié)功能：使用Lysholm 膝關節(jié)評分量表（Lysholm knee score scale，LKSS）[9]和西大略湖和麥克馬斯特大學（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)量表[10]評估。LKSS：共包括交鎖、跛行、腫脹、疼痛、支撐、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲8 個方面，滿分100 分，分值越高膝關節(jié)功能越好。WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)量表：共包括功能評定、疼痛評定和僵直評定3 個方面[10]，共24 個問題，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]計分，分值0～10 分，滿分240 分，分值越高膝關節(jié)功能越差。②跌倒指數(shù)和肌力：使用以色列TETRAX 平衡功能診斷與穩(wěn)定性系統(tǒng)測量兩組跌倒指數(shù)，跌倒指數(shù)0～100，0 為沒有跌倒風險，100 為極有可能跌倒。使用德國D&RFerstl 公司的IsoMed2000 型等速肌力測試與訓練系統(tǒng)測量屈膝、伸膝肌群的峰力矩（peaktorque，PT），分值越高，肌力越高。③步態(tài)參數(shù)：使用韓國GAT SYSTEM 公司Gait Aid Training 康復訓練系統(tǒng)測量兩組的步長、步速等步態(tài)參數(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對樣本t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后膝關節(jié)功能比較

治療前，兩組LKSS、WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組LKSS 評分均較治療前升高，WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)量表評分均較治療前降低，且觀察組LKSS 評分高于對照組，WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后膝關節(jié)功能比較（分，）

表1 兩組治療前后膝關節(jié)功能比較（分，）

注：LKSS：Lysholm 膝關節(jié)評分量表；WOMAC：西大略湖和麥克馬斯特大學

2.2 兩組治療前后跌倒指數(shù)與肌力比較

治療前，兩組跌倒指數(shù)、屈膝肌群PT 值、伸膝肌群PT 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組跌倒指數(shù)均較治療前降低，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值較治療前升高，且觀察組跌倒指數(shù)低于對照組，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后跌倒指數(shù)與肌力比較（）

表2 兩組治療前后跌倒指數(shù)與肌力比較（）

注：PT：峰力矩

2.3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

治療前，兩組步長、步速比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組步長、步速均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

3 討論

康復訓練可改善KOA 患者膝關節(jié)功能障礙，但經(jīng)臨床實踐證明，患者接受常規(guī)康復訓練后的膝關節(jié)控制能力恢復并不理想，分析原因可能與KOA 患者膝周圍肌腱與韌帶強度下降，本體感覺減退，神經(jīng)肌肉反射控制能力弱有關[12-13]。

本體感覺訓練是一種針對性改善患者本體感覺的訓練方法，該方法可在靜止和運動等狀態(tài)下促進本體感覺的提高[14]。本體感覺訓練可加強神經(jīng)肌肉反射控制能力，改善膝關節(jié)穩(wěn)定和控制性，改善平衡功能[15-16]。但對于老年KOA 患者而言，骨質流失，骨密度下降，關節(jié)功能衰退，康復治療難度增加，導致僅單純使用本體感覺訓練的效果有限[17]。本研究提示，放射式體外沖擊波可有效減輕膝部疼痛，改善膝關節(jié)功能[18]。放射式體外沖擊波穴位可利用沖擊波作用于患者的經(jīng)絡穴位上，刺激穴位，進一步提高治療效果[19]?？紤]可將本體感覺訓練與放射式體外沖擊波穴位治療聯(lián)合用于老年KOA 患者的康復，或可獲益。

本研究結果顯示，治療4 周后，觀察組LKSS 評分高于對照組，WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)量表評分低于對照組，提示放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺訓練更利于改善老年KOA 患者的膝關節(jié)功能。分析原因：放射式體外沖擊波穴位中的沖擊波可減輕炎癥反應，促進軟骨細胞增殖分化，重建軟骨下骨，改善軟骨下骨的質量，增加膝關節(jié)承重能力，改善膝關節(jié)功能[20]。祖國醫(yī)學認為，KOA 屬“痹癥”范疇，病理病機是由于氣血不足、外感風寒等，濕邪入侵，筋脈痹阻不通，氣血瘀滯[21]。而本研究選取的足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、腧穴、血海等穴位聯(lián)合可發(fā)揮疏通氣血、充實骨骼關節(jié)等功效[22-24]。而放射式體外沖擊波穴位可利用沖擊波刺激上述穴位，發(fā)揮穴位調節(jié)作用，進一步改善膝關節(jié)功能[25]。在此基礎上聯(lián)合本體感覺訓練獲得的膝關節(jié)功能改善效果更好。

此外，本研究結果顯示，治療4 周時，觀察組跌倒指數(shù)低于對照組，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于對照組，觀察組步長、步速高于對照組，提示放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺訓練可更加有效改善老年KOA 的平衡能力和步態(tài)。究其原因：放射式體外沖擊波穴位可發(fā)揮疏通經(jīng)絡、加快血液循環(huán)等作用，提高膝關節(jié)功能，改善膝關節(jié)穩(wěn)定性，降低跌倒指數(shù)，提高肌力；并且，放射式體外沖擊波穴位還可物理松解緊張的肌肉組織和韌帶，減少鈣質沉積，減輕軟組織粘連，恢復肌肉力量，改善膝關節(jié)活動范圍，繼而改善步態(tài)[26]。

綜上所述，放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺訓練更利于改善老年KOA 患者膝關節(jié)功能及步態(tài)，且可提高患者平衡能力。