張 榮 陳麗青 黎天才

廣東省英德市人民醫(yī)院麻醉科，廣東英德 513000

輸尿管中下段結(jié)石是生殖泌尿系統(tǒng)中常見疾病，其通常伴有腎絞痛等臨床癥狀，若未及時予以有效治療，可引發(fā)腎積水，甚至尿毒癥、腎衰竭等[1-3]。輸尿管中下段結(jié)石主要治療方案為手術(shù)，常用術(shù)式為經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，可有效清除結(jié)石，改善臨床癥狀，且手術(shù)創(chuàng)傷較輕，術(shù)后恢復(fù)快[4]。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)麻醉方式主要為腰硬聯(lián)合麻醉，可滿足手術(shù)需求，但無法精確控制腰麻平面，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)波動幅度較大，加上術(shù)中體位改變，極易增加不適感，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險升高[5]。因此需尋找更為安全有效的麻醉方案。本研究選取廣東省英德市人民醫(yī)院接收的68 例輸尿管中下段結(jié)石患者，旨在分析喉罩通氣全麻的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年7月廣東省英德市人民醫(yī)院接收的68 例輸尿管中下段結(jié)石患者，均行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)合電腦隨機數(shù)字表法以1∶1 比例分為兩組。喉罩組34 例，男21 例，女13 例；年齡36～57 歲，平均（46.52±4.83）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.4～27.3 kg/m2，平均（22.85±2.14）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：19 例Ⅰ級，15例Ⅱ級。局麻組34 例，男20 例，女14 例；年齡37～58 歲，平均（47.34±5.09）歲；BMI 18.1～27.9 kg/m2，平均（23.07±2.39）kg/m2；ASA 分級：16 例Ⅰ級，18 例Ⅱ級。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省英德市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)∶經(jīng)CT、彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查診斷為輸尿管中下段結(jié)石者。

納入標(biāo)準(zhǔn)∶符合手術(shù)指征，且同意采用手術(shù)治療者；對本研究知情且簽署書面同意協(xié)議書者；均為單側(cè)發(fā)病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)∶伴有泌尿道感染者；重要臟器功能衰竭者；凝血功能異常者；嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙者；麻醉禁忌證者。

1.2 方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；于麻醉前30 min 肌注阿托品（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H3502 0369，產(chǎn)品批號：2008082）0.5 mg；進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈通路，并予以補液，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；待麻醉完成后實施經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。兩組均由同一經(jīng)驗豐富麻醉師與主刀醫(yī)師實施麻醉與手術(shù)。

局麻組接受腰硬聯(lián)合麻醉。取患側(cè)臥位，用18G硬膜外穿刺針沿L3～4間隙行硬膜外穿刺，進(jìn)至硬膜外腔后，拔出針芯，26G 腰麻針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)腦脊液回流通暢，取0.5%羅哌卡因（阿斯利康有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，產(chǎn)品批號：NBDV）2 mL 注射至蛛網(wǎng)膜下腔，拔出腰穿針，硬膜外導(dǎo)管放置在頭端，深度約3 cm，于5 min 后硬膜外腔給藥，調(diào)整麻醉平面。

喉罩組接受喉罩通氣全麻，吸氧去氮，后靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，產(chǎn)品批號：01A07211）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，產(chǎn)品批號：BB200923）2 mg/kg、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103235，產(chǎn)品批號：146200 901）0.6 mg/kg 實施麻醉誘導(dǎo)；待下頜肌肉松弛后，置入喉罩，與麻醉機連接，確認(rèn)喉罩位置且未漏氣后固定；術(shù)中吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，產(chǎn)品批號：20091731）2 L/min，持續(xù)微量泵靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，產(chǎn)品批號：00A09041）0.05～0.20 μg/（kg·min）維持麻醉；術(shù)畢停止吸入，高流量純氧對呼吸管路沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的麻醉效果、不良反應(yīng)、疼痛度及血流動力學(xué)指標(biāo)。

麻醉效果[6]：手術(shù)期間無疼痛、無牽拉感，不影響手術(shù)正常進(jìn)行為優(yōu)秀；手術(shù)期間略有疼痛感，需追加鎮(zhèn)痛藥，存在輕度不適感，對手術(shù)基本無影響為良好；伴有顯著牽拉痛/不良反應(yīng)為差。

疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）[7]：評估兩組術(shù)后6、12、24 h 疼痛度，其由數(shù)字0～10 共11 個數(shù)字組成表示疼痛度，其中數(shù)字0 為無痛，數(shù)字10 為劇痛。

血流動力學(xué)：評估兩組麻醉前、麻醉10 min、手術(shù)10 min 時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)中體動、寒顫總和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果的比較

喉罩組的麻醉效果優(yōu)于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉效果的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后不同時間點NRS 評分的比較

術(shù)后6 h 兩組的NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24 h 喉罩組的NRS 評分低于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h 兩組的NRS 評分均低于術(shù)后6、12 h，且術(shù)后12 h 低于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不同時間點NRS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時間點NRS 評分的比較（分，±s）

與同組術(shù)后6 h 比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后12 h 比較，bP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h喉罩組局麻組t 值P 值34 34 5.19±1.12 4.87±1.33 1.073 0.287 3.18±0.76a 4.03±0.81a 4.462＜0.001 2.32±0.41ab 3.55±0.39ab 12.675＜0.001

2.3 兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

麻醉前兩組的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、手術(shù)10 min 喉罩組的MAP、HR 均高于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉10 min、手術(shù)10 min 局麻組的MAP、HR 低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；喉罩組不同時間點MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

與同組麻醉前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)MAP（mmHg）麻醉前麻醉10 min手術(shù)10 min HR（次/min）麻醉前麻醉10 min手術(shù)10 min喉罩組局麻組t 值P 值34 34 84.96±11.36 87.32±12.02 0.832 0.408 82.62±10.95 75.86±11.73a 2.456 0.017 85.40±8.94 77.92±8.63a 3.510＜0.001 84.06±8.87 87.11±10.56 1.290 0.202 79.35±9.86 70.12±6.37a 4.585＜0.001 81.01±8.89 74.05±9.03a 3.203 0.002

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

喉罩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.88%）低于局麻組（26.47%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有操作簡便、定位精準(zhǔn)、康復(fù)時間短等優(yōu)勢，在輸尿管中下段結(jié)石臨床治療中備受推崇[8]。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)要求為全程無痛，且患者不可來回擺動身體，否則可損傷輸尿管，影響預(yù)后。腰硬聯(lián)合麻醉與全麻均可滿足手術(shù)需求，尤其是腰硬聯(lián)合麻醉是經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中常用麻醉方式，能阻滯交感神經(jīng)纖維與擴張血管容量，降低血壓，但因需較寬麻醉平面滿足手術(shù)需求，延長手術(shù)醫(yī)生等待時長，加上腰麻藥物劑量需求較大，可影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，引起惡心嘔吐、心率減慢、血壓降低等多種不良反應(yīng)[9-10]。故仍需尋找更為安全有效的麻醉方式。

喉罩通氣全麻操作簡單，適用于肌松要求低、時間短的手術(shù)，在臨床中已被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可[11-12]。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石用時較短，符合喉罩通氣全麻要求，但具體臨床應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果顯示，喉罩組的麻醉效果優(yōu)于局麻組，術(shù)后12、24 h 的NRS 評分低于局麻組，麻醉10 min、手術(shù)10 min 的MAP、HR 高于局麻組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.88%）低于局麻組（26.47%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。喉罩通氣全麻可避免術(shù)中體位變換，尤其是采用七氟烷等藥物予以麻醉，可縮短麻醉誘導(dǎo)、蘇醒時間，增強麻醉可控性，緩解對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸道刺激；瑞芬太尼為超短效阿片類受體激動劑，其起效快，且藥效消失快，鎮(zhèn)痛效果強；七氟烷等藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用，可維持麻醉平穩(wěn)，并提高全麻肌松和鎮(zhèn)痛效果，能減少對心血管系統(tǒng)的影響，縮短術(shù)后蘇醒時間[13-14]。此外喉罩存在置管方便等多項優(yōu)勢，避免使用喉鏡暴露聲門口，減輕對MAP、HR 的影響，加上自主呼吸/正壓通氣，可減少氣道損傷發(fā)生風(fēng)險，緩解術(shù)后疼痛度，同時有效預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生[15]。因此，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，喉罩通氣全麻可在確保麻醉效果的情況下，同時減輕術(shù)后疼痛程度，穩(wěn)定血流動力學(xué)波動幅度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，喉罩通氣全麻應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石患者手術(shù)中，可改善麻醉效果，緩解術(shù)后疼痛度，控制血流動力學(xué)穩(wěn)定，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣。但本研究仍有不足之處，具體為樣本量較小，仍需多中心、大樣本對本研究結(jié)果予以進(jìn)一步論證。