周 芳 張寶華 顧 灣

江西省九江市婦幼保健院麻醉科，江西九江 332000

傳統(tǒng)病人自控鎮(zhèn)痛（patient conteolled analgesia，PCA）當(dāng)前在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中被廣泛應(yīng)用，雖然明顯提升了個(gè)體化用藥水平，但是仍然有一部分患者即使在實(shí)施PCA 后也沒(méi)能有效緩解痛感，分析主要的原因?yàn)楫a(chǎn)婦無(wú)法實(shí)時(shí)獲取與反饋剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中的關(guān)鍵信息，術(shù)后鎮(zhèn)痛仍存在不足。當(dāng)前，智能化PCA（artificial intelligence-PCA，Ai-PCA）逐漸用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，其是把傳統(tǒng)PCA 結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)和人工智能結(jié)合的新型鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，該系統(tǒng)可對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)管理[1-2]。有研究指出，術(shù)后智能化管理模式（intelligent management postoperative model，IMPA）是麻醉學(xué)科鎮(zhèn)痛安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的根本保證[3]。目前，IMPA+Ai-PCA 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的前瞻性研究不多，基于此，本研究探討IMPA+Ai-PCA 在剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，以期達(dá)到高效安全鎮(zhèn)痛與遠(yuǎn)程質(zhì)控的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月在九江市婦幼保健院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的100 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50 例。觀察組孕婦，年齡22～35 歲，平均（28.71±1.12）歲；孕齡37～40 周，平均（38.12±0.35）周；經(jīng)產(chǎn)婦23 例，初產(chǎn)婦27 例。對(duì)照組孕婦，年齡23～36 歲，平均（28.65±1.15）歲；孕齡38～40 周，平均（38.15±0.33）周；經(jīng)產(chǎn)婦22 例，初產(chǎn)婦28 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦和（或）家屬均知情同意且配合研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕齡≥37 周；②單胎妊娠；③胎位正常；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤肝腎功能正常；⑥體重指數(shù)＜30 kg/m2；⑦產(chǎn)婦依從性好；⑧產(chǎn)婦和（或）家屬能夠正確使用智能手機(jī)和相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)；⑨免疫功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、感染性、心腦血管以及腸道病變疾??；②胎膜早破、前置胎盤(pán)；③患精神病或近3 個(gè)月使用鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類(lèi)、精神類(lèi)藥物；④過(guò)敏體質(zhì)；⑤治療期間使用其他治療方式影響療效；⑥因自身原因不能完成治療；⑦中途脫落。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施PCA 方案，鎮(zhèn)痛泵方案：注射用生理鹽水+枸櫞酸芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190512、20191206，規(guī)格：（以芬太尼計(jì)）2 mL∶0.1 mg]0.8 mg+鹽酸右美托咪定[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190511、2019 1204，規(guī)格：（按右美托咪定計(jì)）1 mL∶100 μg]300 μg稀釋成100 mL 的溶液，靜脈負(fù)荷劑量為5 mL，泵速設(shè)定為2 mL/h，鎖定時(shí)長(zhǎng)為15 min，單次給藥劑量為0.5 mL。

1.3.2 觀察組 剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施IMPA+Ai-PCA 方案，建立科室IMPA 鎮(zhèn)痛微信平臺(tái)，以圖文、視頻方式重點(diǎn)提供互聯(lián)網(wǎng)剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛教育；以圖文、視頻方式介紹“剖宮產(chǎn)自控鎮(zhèn)痛泵+Ai-PCA 鎮(zhèn)痛管理”內(nèi)涵、意義以及其他輔助鎮(zhèn)痛的手段選擇；提供互聯(lián)網(wǎng)剖宮產(chǎn)問(wèn)卷調(diào)查和收集改進(jìn)意見(jiàn)，提供互聯(lián)網(wǎng)疼痛調(diào)查評(píng)估的數(shù)字化工具。選擇Ai-PCA 脈沖泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司）實(shí)施鎮(zhèn)痛操作，PCA 藥物配方同對(duì)照組，設(shè)置Ai-PCA 泵的參數(shù)：首次負(fù)荷量為7 mL，持續(xù)背景劑量為5 mL/h，鎖定時(shí)長(zhǎng)為15 min，單次給藥劑量為0.5 mL，追加量5 mL/h（＜20 mL/h），期間通過(guò)無(wú)線鎮(zhèn)痛質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)自控鍵按壓頻率、評(píng)價(jià)率、各類(lèi)報(bào)警發(fā)生率、信息完成性等信息詳細(xì)予以記錄。

兩組均隨訪至出院。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組不同時(shí)間的疼痛程度、鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量、不良反應(yīng)總發(fā)生率。

①兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度比較[4]。利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h 和1、2、3 d 的靜息疼痛程度，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重。②兩組鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量比較。記錄兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量。③兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較。統(tǒng)計(jì)并比較兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛后眩暈、惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩間比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的比較

兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后1、2、3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后6 h；術(shù)后2、3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后1 d，術(shù)后3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1、2、3 d時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的比較（分，±s）

表1 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的比較（分，±s）

與本組術(shù)后6 h 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后2 d 比較，cP＜0.05

組別術(shù)后6 h術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 dF 值P 值觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值2.29±0.31 2.82±0.34 8.145＜0.001 2.01±0.29a 2.61±0.21a 11.849＜0.001 1.71±0.13ab 2.20±0.10ab 21.125＜0.001 1.38±0.11abc 1.79±0.13abc 17.024＜0.001 146.487 223.115＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量的比較

觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量為（45.56±5.55）mL，少于對(duì)照組的（53.91±8.88）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.638，P＜0.001）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

隨訪期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

與其他種類(lèi)手術(shù)患者比較而言，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦自身的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。如果術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或者阿片類(lèi)藥物使用較多導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度均會(huì)降低術(shù)后活動(dòng)量，這會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后血栓發(fā)生率。因此，麻醉醫(yī)生有責(zé)任為剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦提供科學(xué)、高效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

在設(shè)計(jì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的時(shí)候，不僅要考慮到減弱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口的軀體痛感，還要考慮能減弱因子宮收縮所引起的內(nèi)臟痛感。因?yàn)榻邮芷蕦m產(chǎn)的產(chǎn)婦因子宮收縮以及腹部切口疼痛的影響，產(chǎn)婦會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，因此制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案時(shí)不僅要考慮能減弱產(chǎn)婦術(shù)后短期的急性痛感，還要考慮能有效預(yù)防產(chǎn)婦可能引起的長(zhǎng)期慢性痛感[5-6]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛要最大程度上實(shí)施以阿片類(lèi)藥為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方法[7-8]。本研究中對(duì)照組實(shí)施PCA方案，觀察組實(shí)施IMPA+Ai-PCA 方案，結(jié)果顯示兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后1、2、3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后6 h，術(shù)后2、3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后1 d，術(shù)后3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)后2 d，且觀察組患者術(shù)后1、2、3 d 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明將IMPA+Ai-PCA 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可有效緩解患者的疼痛程度。分析其原因?yàn)?，在IMPA 管理模式下建立起科室IMPA 鎮(zhèn)痛微信平臺(tái)，以圖文、視頻方式重點(diǎn)提供互聯(lián)網(wǎng)剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛教育；以圖文、視頻方式介紹“剖宮產(chǎn)自控鎮(zhèn)痛泵+采用Ai-PCA 鎮(zhèn)痛管理”內(nèi)涵、意義以及其他輔助鎮(zhèn)痛的手段選擇；并可提供互聯(lián)網(wǎng)剖宮產(chǎn)問(wèn)卷調(diào)查和收集改進(jìn)意見(jiàn)，提供互聯(lián)網(wǎng)疼痛調(diào)查評(píng)估的數(shù)字化工具，能有效為患者提供必要的人文關(guān)懷，進(jìn)而有效提高產(chǎn)婦的配合度，方便后期Ai-PCA的實(shí)施[9-11]。并且在實(shí)施Ai-PCA 期間，能夠通過(guò)動(dòng)態(tài)的工作體系記錄查房評(píng)價(jià)等信息，可以有效簡(jiǎn)化醫(yī)務(wù)人員的工作流程，提升工作效率，實(shí)現(xiàn)PCA 的智能化、遠(yuǎn)程監(jiān)控及高效鎮(zhèn)痛管理，利于根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛情況實(shí)時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物給藥方案，利于改善孕婦的疼痛程度[12-13]。本研究中，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示將IMPA+Ai-PCA 方案用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可有效降低鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因?yàn)椋悄芑钥劓?zhèn)痛模式下可通過(guò)實(shí)時(shí)智能監(jiān)控及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量，在保證較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可有效降低鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用可在一定程度上減少鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)總發(fā)生率[14-15]。因此，IMPA+Ai-PCA 作為一種智能化管理模式在不斷地完善與發(fā)展，該模式可將數(shù)據(jù)集成和臨床關(guān)注結(jié)合起來(lái)規(guī)范疼痛在線教育、監(jiān)測(cè)和治療，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)解決鎮(zhèn)痛教育和在線疼痛工具評(píng)估，利于實(shí)現(xiàn)新型多模式鎮(zhèn)痛，進(jìn)而有效提高剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛效果和人文關(guān)懷，是從根本上持續(xù)提升鎮(zhèn)痛安全與質(zhì)控的高效手段，具有社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，將IMPA+Ai-PCA 智能化自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，在緩解患者的疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛泵藥液消耗量，降低不良反應(yīng)總發(fā)生率方面能取得較好的效果。