時(shí)艷杰 張 煥 曹鑫蔚

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 100032

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常見手術(shù)形式，而手術(shù)創(chuàng)傷不僅可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還可增加患者疼痛程度，影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，因此，選取一種積極有效的麻醉方案對維持機(jī)體術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及改善機(jī)體術(shù)后疼痛程度意義重大[1-2]。常規(guī)全身麻醉方案雖可在一定程度上發(fā)揮麻醉效果，起到鎮(zhèn)痛作用，但僅靠常規(guī)全身麻醉對改善機(jī)體疼痛程度及血流動(dòng)力學(xué)的效果不明顯[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，針刺麻醉逐漸成為手術(shù)麻醉的輔助治療方式，該麻醉方案有助于全身麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛[4]。但目前關(guān)于針刺輔助麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者疼痛程度及血流動(dòng)力學(xué)的影響仍需進(jìn)一步探究?；诖耍狙芯窟x取72 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)研究，旨在為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床麻醉方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的72 例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（36 例）與試驗(yàn)組（36 例）。對照組中，男19 例，女17 例；年齡41～72 歲，平均（55.44±2.25）歲；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均（22.34±0.30）kg/m2。試驗(yàn)組中，男20 例，女16 例；年齡42～73 歲，平均（55.47±2.28）歲；體重指數(shù)19～23 kg/m2，平均（22.30±0.32）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征者；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[5]；③對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①針刺部位感染者；②有針刺相關(guān)禁忌證者；③對本研究藥物過敏者；④伴有凝血功能異常、自身免疫性疾病者；⑤肝、腎功能不全者；⑥臨床資料不完整者；⑦伴有精神、意識(shí)及認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行正常溝通交流者。

1.2 方法

兩組患者入室后均常規(guī)開放靜脈通道，予以常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心電圖、平均動(dòng)脈血壓（mean arterial blood pressure，MAP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）及心率（heart rate，HR），麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20201109，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.01 mg/kg，負(fù)荷劑量5～7 mL/kg 乳酸林格氏液。

對照組予以全身麻醉，即予以咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：MD200314，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：22009082，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：200622AK，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：181278，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸頻率12 次/min，潮氣量8～12 mL/kg，并維持呼氣末二氧化碳（end tidal carbon dioxide pressure，PetCO2）30～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚乳狀注射液4～8 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：00B10013，規(guī)格：2 mg）0.1～0.3 μg/（kg·h）。

試驗(yàn)組予以針刺輔助全身麻醉，即麻醉誘導(dǎo)前30 min 取雙側(cè)膽囊穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴，預(yù)先測定穴位感覺閾值（開始感覺到微弱的刺激時(shí)的強(qiáng)度），根據(jù)個(gè)人耐受能力增加到閾值3 倍。波形選擇2HZ/100HZ 交替疏密波。持續(xù)刺激30 min 后行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)及維持方式同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、氣腹時(shí)間及麻醉時(shí)間。②疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后12、24 h，予以視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[6]評估兩組疼痛程度，總分0～10 分，得分越高表示疼痛越劇烈。③血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、氣腹建立后15 min（T2）、麻醉結(jié)束時(shí)（T3）的SpO2、HR、MAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組術(shù)中出血量、氣腹時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）氣腹時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）試驗(yàn)組對照組t 值P 值36 36 10.65±2.23 10.71±2.41 0.110 0.913 35.55±1.60 35.60±1.56 0.134 0.894 42.32±2.21 42.88±2.18 1.082 0.283

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12、24 h 疼痛程度的比較

術(shù)前兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后12、24 h 的VAS 評分均低于術(shù)前，且兩組術(shù)后24 h 的VAS 評分低于術(shù)后12 h；試驗(yàn)組術(shù)后12、24 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12、24 h 疼痛程度的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12、24 h 疼痛程度的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 hF 值P 值試驗(yàn)組對照組t 值P 值36 36 6.33±2.41 6.36±2.43 0.053 0.958 4.20±1.09a 5.41±1.22a 4.438＜0.001 2.11±0.67ab 3.45±0.80ab 7.705＜0.001 23.347 21.285＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較

T0時(shí)，兩組的SpO2、HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，試驗(yàn)組T1、T3的HR 低于T0時(shí)，T2時(shí)HR 高于T0時(shí)，T1～T3的MAP 低于T0時(shí)；對照組T2～T3的HR 高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，試驗(yàn)組T1～T3的HR、MAP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

與本組T0 時(shí)比較，aP＜0.05

組別例數(shù)SpO2（%）T0T1T2T3 HR（次/min）T0T1T2T3 MAP（kPa）T0T1T2T3試驗(yàn)組對照組t 值P 值36 36 99.33±0.21 99.31±0.19 0.424 0.673 99.43±0.43 99.42±0.37 0.106 0.916 99.37±0.50 99.35±0.48 0.173 0.863 99.45±0.49 99.42±0.46 0.268 0.790 70.21±8.20 70.20±8.19 0.005 0.996 62.52±9.45a 69.37±7.20 3.459 0.001 74.30±14.09a 82.40±15.18a 7.364＜0.001 68.56±6.54a 77.47±8.23a 5.086＜0.001 8.85±0.20 8.90±0.32 0.795 0.429 8.02±0.31a 8.99±0.35 12.448＜0.001 7.71±0.11a 8.65±0.32 16.668＜0.001 7.80±0.09a 8.49±0.21 18.120＜0.001

3 討論

近年來，據(jù)臨床有關(guān)數(shù)據(jù)[7-9]顯示，接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者呈明顯升高趨勢，該手術(shù)在治療過程中需對患者實(shí)施全身麻醉，而全身麻醉會(huì)不同程度的激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增大患者痛苦。因此，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中為維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免過度激活應(yīng)激反應(yīng)，需選取有效麻醉方案。

全身麻醉是一種廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的麻醉方式，其雖具有一定的麻醉效果，但僅靠全身麻醉對維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及改善術(shù)后疼痛程度不理想[10-12]。針刺麻醉可激動(dòng)導(dǎo)管外周脊核與灰質(zhì)，釋放5-羥色胺和去甲腎上腺素，而5-羥色胺、去甲腎上腺素可抑制脊髓丘腦束信號(hào)的傳導(dǎo)，阻斷疼痛傳導(dǎo)，進(jìn)而有利于減輕機(jī)體疼痛程度；同時(shí)針刺麻醉能夠刺激肌肉傳人神經(jīng)，促進(jìn)垂體釋放促腎上腺與腦啡肽進(jìn)入血液，進(jìn)而可有效阻斷機(jī)體疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，發(fā)揮減輕機(jī)體疼痛的作用[13-14]。此外，針刺機(jī)體合谷穴可通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜止痛；針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛，進(jìn)而有助于改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24 h，試驗(yàn)組VAS 評分均低于對照組，且T1～T3時(shí)的HR、MAP 均低于對照組（P＜0.05），提示針刺輔助麻醉可改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕患者疼痛程度，與既往研究[16-17]結(jié)果相符。周啟等[18]發(fā)現(xiàn)，針刺輔助麻醉可維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，與本研究結(jié)果相符。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中出血量、氣腹時(shí)間、麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示針刺輔助麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)過程無明顯影響，考慮其原因可能為針刺輔助麻醉對機(jī)體的不良刺激較小，進(jìn)而對患者手術(shù)過程無明顯影響。

綜上所述，針刺輔助麻醉可明顯改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，并可減輕患者疼痛程度，且對患者手術(shù)過程無明顯影響，值得推廣。