吳敏紅 余知靈 林鵬修 顧紅勇 劉愛平 陳清升 劉彩玲

江西省宜春市人民醫(yī)院泌尿外科，江西宜春 336100

膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)為血尿、排尿困難等癥狀，其為泌尿系統(tǒng)常見的移行上皮細胞癌[1]。臨床常選擇傳統(tǒng)等離子電切術(shù)治療，因該術(shù)的術(shù)中出血量較大，影響手術(shù)操作視野，殘留腫瘤組織的風險大，導致治療后的腫瘤復(fù)發(fā)率較高[2]。近年來電切及腔道技術(shù)的改進，可經(jīng)尿道實現(xiàn)膀胱部分切除術(shù)，應(yīng)用針狀電極精準電切術(shù)使用等離子針狀電極切割膀胱腫瘤[3]，可能會減少術(shù)中出血，減少殘留的腫瘤組織，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。故本研究將探討利用針狀電極經(jīng)尿道膀胱腫瘤精準電切治療膀胱腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫(yī)院泌尿外科2019年4月—2020年4月納入的56 例膀胱腫瘤患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各28 例。對照組中，男18 例，女10 例；年齡48～67 歲，平均（56.85±6.53）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（3.16±0.67）cm。觀察組中，男15例，女13 例；年齡46～68 歲，平均（56.92±6.72）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（3.20±0.69）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①行泌尿系彩超、CT 檢查診斷為膀胱腫瘤[4]；②首次接受治療。排除標準：①凝血功能障礙；②存在遠處轉(zhuǎn)移；③合并其他惡性腫瘤；④合并心、腎等臟器功能障礙。

1.2 方法

對照組：行傳統(tǒng)等離子電切術(shù)，患者行硬膜外麻醉，從腫瘤表面切割腫瘤組織，止于深肌層，術(shù)后使用電凝止血。

觀察組：行針狀電極精準電切術(shù)?；颊呗樽砗笕〗厥唬谀虻乐萌腚娗戌R觀察膀胱內(nèi)腫瘤情況，使用等離子針狀電極（佳樂，74510）在腫瘤組織外緣離正常組織10 mm 開始作扇形切割，將針尖插入燒灼后的黏膜下層，挑起膀胱組織后電極切斷，止于操作鏡下見深肌層纖維或脂肪。利用針狀電極沿肌層與結(jié)締組織之間的間隙行鈍性剝離，游離切除整個腫瘤組織，在自電切鏡電極通道置入胃鏡下息肉切除器的鋼絲圈，套住腫瘤向外拉。

兩組均在術(shù)后根據(jù)患者情況留置尿管1～7 d，使用膀胱灌注化療輔助治療。

1.3 觀察指標與評價標準

記錄兩組腫瘤病理分期、圍術(shù)期指征、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、繼及性大出血、膀胱刺激征與腫瘤復(fù)發(fā)率。

①腫瘤病理分期：兩組在將腫瘤組織切除后，立即送往病理科進行檢測，判定腫瘤處于的病理分期。Ta為非浸潤性乳頭狀瘤，尿路上皮細胞發(fā)育異?；蚍堑湫驮錾籘1為腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織，細胞核較大，核仁不明顯和有絲分裂稀有；T2為腫瘤侵犯淺、深肌層，細胞核多態(tài)性，核仁突出，有絲分裂數(shù)目增加；T3為顯微鏡下或肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織，多數(shù)細胞核不全，極性喪失，核為相鄰基質(zhì)淋巴細胞大小的4～5 倍，可存在傘狀細胞。②圍術(shù)期指征：腫瘤切除耗時、術(shù)中出血量、置尿管時間及住院時間。③并發(fā)癥與腫瘤復(fù)發(fā)率：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、繼發(fā)性大出血、膀胱刺激征的情況。在術(shù)后6 個月后，取膀胱腫瘤處病理活組織檢查，判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤病理分期的比較

對照組腫瘤組織各分期板數(shù)為Ta期18 枚，T1期8 枚，T2期1 枚，T3期1 枚；觀察組的腫瘤組織各分期枚數(shù)為Ta期10 枚，T1期5 枚，T2期9 枚，T3期4 枚，兩組的腫瘤病理分期情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.168，P=0.030）。

2.2 兩組圍術(shù)期指征的比較

觀察組腫瘤切除耗時、置尿管時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組圍術(shù)期指征的比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指征的比較（±s）

組別腫瘤切除耗時（min）術(shù)中出血量（mL）置尿管時間（d）住院時間（d）對照組（n=28）觀察組（n=28）t 值P 值15.38±2.64 12.06±2.18 5.131 0.000 29.61±5.10 12.09±2.42 16.423 0.000 4.25±1.03 2.08±0.51 9.991 0.000 6.62±1.50 4.31±1.06 6.655 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥與腫瘤復(fù)發(fā)率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，低于對照組的28.57%，觀察組的腫瘤復(fù)發(fā)率為3.57%，低于對照組的21.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥與腫瘤復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

3 討論

膀胱腫瘤多為非肌層浸潤型，病變多發(fā)生于黏膜層及黏膜下層[5]，在早期行手術(shù)切除腫瘤可有效延長患者的生存期。臨床以往選擇的傳統(tǒng)等離子電切術(shù)是從腫瘤表面開始切割腫瘤組織，腫瘤組織會被切成小塊分層取出，術(shù)中的出血量較多，無法獲得完整的腫瘤組織進行病理分期，影響后續(xù)治療。且有可能導致瘤細胞播種到其他位置，引起腫瘤復(fù)發(fā)。此外，傳統(tǒng)等離子電切術(shù)因需借助電物理效應(yīng)切割腫瘤，損傷周邊組織較多，所以發(fā)生膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥的風險高，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]。隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)針狀電極精準電切術(shù)逐漸出現(xiàn)，針狀電極精準電切術(shù)從腫瘤組織外緣將腫塊完整切除，可能會減少對腫瘤周邊組織的損傷，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并降低腫瘤復(fù)發(fā)的風險。

針狀電極精準電切術(shù)應(yīng)用的是針狀電極，與組織的接觸面積小，有助于清晰地判斷解剖學層次，使腫瘤組織殘留較少甚至完整切除腫瘤組織，并可減少術(shù)中出血，有利于對腫瘤組織進行病理分期。術(shù)中鈍性剝離也可減少閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥[8]。

因腫瘤組織的血供是從基底部走向瘤冠，傳統(tǒng)等離子電切術(shù)的切除深度不易控制，多從腫瘤表面開始分層切除，無法獲得完整的腫瘤組織，且出血量較大，還會導致操作視野不清晰，損傷正常組織與血管的風險較大[9]。對照組腫瘤組織各分期枚數(shù)為Ta期18 枚，T1期8 枚，T2期1 枚，T3期1 枚，觀察組的腫瘤組織各分期枚數(shù)為Ta期10 枚，T1期5 枚，T2期9 枚，T3期4枚，二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的腫瘤切除耗時、置尿管時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明針狀電極精準電切術(shù)可快速切除膀胱腫瘤患者的腫瘤組織，獲得完整的病理組織，并能減少術(shù)中出血，利于患者術(shù)后康復(fù)。因針狀電極精準電切術(shù)應(yīng)用電切鏡配合針狀電極，從腫瘤基底部開始切割，所以切割精準快速，可獲得完整的腫瘤組織標本，有助于病理醫(yī)生準確診斷切緣以及瘤細胞的浸潤深度[10]，為后期的治療提供全面準確的信息。且切除腫瘤組織時無燒痂，便于清晰辨認黏膜下層及肌層組織，此外，該術(shù)先切斷腫瘤基底部的供血血管，故能減少術(shù)中的出血，且對腫瘤基底的燒灼程度較輕[11]，有利于創(chuàng)面的快速恢復(fù)，縮短置尿管的時間。

因傳統(tǒng)的等離子電切術(shù)需高功率實現(xiàn)切割與止血，在切除腫瘤側(cè)壁與腫瘤基底部時容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，可導致切除腫瘤的范圍不夠，腫瘤殘留，并引起繼發(fā)性出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥，且多從腫瘤表面開始分層切除，反復(fù)切割和電凝可導致肌層識別不清晰，易有殘留腫瘤組織，導致腫瘤復(fù)發(fā)率高[12]。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，腫瘤復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明針狀電極精準電切術(shù)可降低膀胱腫瘤患者術(shù)后的并發(fā)癥與腫瘤復(fù)發(fā)率。針狀電極精準電切術(shù)使用的針狀電極可縮小與組織的接觸面積，通過將針尖插入膀胱肌層腫瘤基底后，向遠離膀胱壁的方向鈍性牽拉組織后再切割，此時電極遠離膀胱壁，針尖產(chǎn)生的等離子范圍受到局限，引起的電刺激較小，不會刺激神經(jīng)[13]；針狀電極精準電切術(shù)通過向膀胱腔內(nèi)方向勾起組織進行切割，遠離腫瘤的基底部，針狀電極切割組織切緣不易出現(xiàn)焦痂，有助于把握電切深度，及時觀察腫瘤有無深部肌層浸潤[14-15]，將腫瘤組織完整切割，可減少創(chuàng)面種植，并減少閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生，故腫瘤殘留、種植的風險低，進而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。但有部分患者的腫瘤體積過大、腫瘤位置特殊，這些特殊情況可致腫瘤無法整個剜除。

綜上所述，針狀電極精準電切術(shù)可快速切除膀胱腫瘤患者的腫瘤，獲得完整的腫瘤標本，并做出精確的病理分期，減少出血量，促進快速康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。本研究不足之處在于納入的樣本量較少，缺乏大樣本的隨機對照研究，且隨訪時間為6 個月，時間較短，可能會導致本研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚。在未來的研究中，可擴大納入觀察的樣本量，并將復(fù)發(fā)率的觀察時間延長至1年。