林華培

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，廣東廣州 510800

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷是臨床上較為常見的損傷，部分骨科醫(yī)生只注重骨折的治療，忽視了下尺橈關(guān)節(jié)損傷的處理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限及手負(fù)重?zé)o力等[1]。傳統(tǒng)的手法復(fù)位配合小夾板或石膏旋后位固定是該類損傷的常用治療方法[2]。采用長臂石膏旋后位固定，石膏易出現(xiàn)過緊或過松，且限制了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，易造成肘關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等并發(fā)癥[3]。傳統(tǒng)小夾板難以維持前臂旋后位固定，部分患者在治療過程會(huì)再次出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位?；诖?，結(jié)合傳統(tǒng)小夾板及石膏的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的64 例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象，采用自主研制旋后位小夾板固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)損傷患者64 例，探討自制夾板旋后位固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年5月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的64 例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為石膏組與夾板組，每組各32 例。石膏組中，男11 例，女21 例；年齡20～68 歲，平均（50±12.1）歲；受傷原因：跌倒傷9 例，車禍傷11 例，墜落傷5 例，其他傷7 例。夾板組中，男12 例，女20 例，年齡22～70 歲，平均（47±11.6）歲；受傷原因：跌倒傷11 例，車禍傷10例，墜落傷6 例，其他傷5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折[4]合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷[5]；②新鮮、閉合性骨折且骨折端短縮移位者；③患者年齡20～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腕部畸形、結(jié)核及腫瘤等疾病者；②患肢有其他部位骨折或脫位者；③已接受其它有關(guān)治療，影響本研究的療效指標(biāo)者；④伴有心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神疾病及癌癥患者。

1.3 方法

1.3.1 手法復(fù)位 兩組患者均采用手法復(fù)位，患者取平臥位，屈肘90°，保持患肢前臂旋前位，掌心朝下，囑助手雙手握住患者肘部，術(shù)者面向患者將雙手拇指并列放在骨折端遠(yuǎn)端的背側(cè)，余手指放在腕掌側(cè)掌橫紋處，術(shù)者與助手對抗?fàn)恳?～5 min，待骨折短縮及重疊移位矯正后，再利用折頂提按手法，在牽引下迅速做掌屈尺偏使骨折進(jìn)一步復(fù)位，恢復(fù)掌傾角及尺偏角，術(shù)者用一手維持牽引下，另一手進(jìn)行觸摸檢查骨折復(fù)位情況，若骨折復(fù)位滿意后，術(shù)者一手?jǐn)D壓下尺橈關(guān)節(jié)，同時(shí)維持牽引下使前臂旋轉(zhuǎn)至旋后位，使下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)一步靠攏及復(fù)位。

1.3.2 外固定 石膏組患者給予長臂石膏固定，超腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)旋后位固定，屈肘90°，腕關(guān)節(jié)固定在掌屈尺偏位以限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏活動(dòng)。夾板組給予自制夾板固定，將腕關(guān)節(jié)固定在掌屈尺偏位以限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏活動(dòng)，超腕關(guān)節(jié)旋后位固定，屈肘90°，將患肢前臂懸掛胸前。兩組患者均維持外固定6 周[5]。

1.3.3 功能鍛煉及隨訪 骨折早期行掌指及指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；骨折中期行循序漸進(jìn)用力握拳活動(dòng)及肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；骨折去除外固定后行早、中期各關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。骨折復(fù)位固定后第3、7、14 天及第1 個(gè)月復(fù)診，調(diào)整夾板或石膏松緊度，維持夾板或石膏托固定6 周，定期復(fù)查X 線了解骨折端復(fù)位情況及骨痂生長情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率、Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率。①并發(fā)癥包括皮膚壓瘡、神經(jīng)損傷、拇長伸肌肌腱損傷、腕關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬。②隨訪1年后進(jìn)行Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分[6]：通過殘余畸形、主觀評價(jià)及客觀評價(jià)、關(guān)節(jié)炎改變程度、相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)行評分，分值越高，功能恢復(fù)越差，其中0～2分視為優(yōu)，3～8 分視為良，9～20 分視為可，21 分以上視為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估：屈肘90°，患肢前臂處于中立位，大拇指朝上方，醫(yī)生面對患者，用一手固定橈骨遠(yuǎn)端，另一手前后推動(dòng)尺骨遠(yuǎn)端，詢問患者是否感疼痛，若有漂浮、摩擦及疼痛感，則記為下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間的比較

石膏組患者的骨折愈合時(shí)間為（13.76±2.75）周，夾板組患者為（14.10±2.58）周，兩組患者的骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.018，P=0.834）。

2.2 兩組患者發(fā)癥總發(fā)生率的比較

石膏組患者有5 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肘關(guān)節(jié)疼痛3 例，肘關(guān)節(jié)僵硬2 例，經(jīng)藥物及康復(fù)鍛煉后，均恢復(fù)正常。夾板組患者無并發(fā)癥出現(xiàn)。夾板組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（0.00%）低于石膏組（15.63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.424，P=0.200）。

2.3 兩組患者Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率的比較

兩組患者的Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率的比較

石膏組有7 例患者出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)生率為21.88%，夾板組有1 例患者出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)生率為3.13%。夾板組患者的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率低于石膏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.143，P=0.230）。

3 討論

下尺橈關(guān)節(jié)損傷在腕部損傷中比較常見，常繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折、尺橈骨雙骨折、蓋氏骨折及Essex-Lopresti 損傷等[7]，合并于遠(yuǎn)端尺橈骨骨折的發(fā)生率為10%～19%[8]，單純的下尺橈關(guān)節(jié)損傷或脫位較為少見[9]。核磁共振及關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)損傷及腕關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。有研究認(rèn)為TFCC 損傷是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最主要因素，而絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折可能會(huì)引起TFCC 結(jié)構(gòu)的損傷[10]。下尺橈關(guān)節(jié)是由尺骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面和橈骨遠(yuǎn)端的乙狀切跡、尺骨頭和TFCC 構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要是由靜態(tài)結(jié)構(gòu)TFCC 及動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)所決定。TFCC 是聯(lián)系尺橈骨下端的重要紐帶，也是維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最重要組成結(jié)構(gòu)[11]，由三角纖維軟骨、腕關(guān)節(jié)盤、尺腕半月板同系物、背側(cè)和掌側(cè)橈尺韌帶、尺側(cè)副韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘所構(gòu)成。研究表明TFCC 的深層纖維是遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定系統(tǒng)，掌側(cè)橈尺韌帶在旋前時(shí)提供了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，背側(cè)橈尺韌帶在旋后時(shí)維持了下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，掌、背側(cè)橈尺韌帶不僅維持了下尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，還為關(guān)節(jié)提供了縱向的約束力[12]。旋前方肌、前臂的屈伸肌、尺側(cè)腕伸肌腱鞘和遠(yuǎn)端骨間膜等動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)在維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上也發(fā)揮著積極的作用，其中遠(yuǎn)端骨間膜是維持了下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要條件，不僅提供了橈骨到尺骨的力傳導(dǎo)，也為部分前臂屈伸肌提供了鏈接紐帶[13]。

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折易出現(xiàn)骨折端向背側(cè)移位的短縮畸形，會(huì)增加尺骨遠(yuǎn)端的負(fù)荷，造成掌側(cè)尺橈韌帶和背側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷，從而導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位。前臂采用旋后位固定方式取決于下尺橈關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)。當(dāng)前臂完全旋后時(shí)，尺骨頭處于尺骨切跡的掌側(cè)面，掌側(cè)尺橈韌帶和背側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷得到有效放松，有利于骨折愈合。下尺橈關(guān)節(jié)損傷常合并有前臂遠(yuǎn)端骨間膜損傷，前臂處于旋后位時(shí)，骨間膜處于最舒展?fàn)顟B(tài)，有助于骨間膜的修復(fù)，也可避免因長期制動(dòng)而造成前臂早期旋后功能障礙。下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要取決于TFCC 及遠(yuǎn)側(cè)骨間膜，在切除TFCC 的主要結(jié)構(gòu)及無分力載荷的條件下，下尺橈關(guān)節(jié)在中立位及旋前位會(huì)出現(xiàn)明顯的不穩(wěn)，而在旋后位時(shí)最穩(wěn)定，故臨床常采用旋后位固定治療急性下尺橈關(guān)節(jié)的半脫位或脫位。

傳統(tǒng)中醫(yī)小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能取得良好的效果[14-15]，但合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷者，往往需要采用旋后位固定治療，而傳統(tǒng)小夾板難以提供可靠的旋后位固定。筆者結(jié)合傳統(tǒng)小夾板及石膏的優(yōu)缺點(diǎn)，采用自主研制旋后位小夾板固定，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)小夾板固定的不足。自制夾板由背側(cè)板、掌側(cè)板、橈側(cè)板、尺側(cè)板及懸吊板5 個(gè)組件組成，將背側(cè)夾板延長至手掌背側(cè)，背側(cè)夾板的平直板與手掌板之間有160°夾角，能維持腕關(guān)節(jié)屈腕超腕關(guān)節(jié)固定，另外還添加了含有可塑性鋁板、扎帶圈及懸吊帶的懸吊板，可塑性的鋁板根據(jù)腕關(guān)節(jié)的粗細(xì)折疊呈U 形，將夾板固定的腕部旋后位放置于U 形的鋁板中，通過扎帶、扎帶圈與塑形后的鋁板捆綁，能牢牢地將腕部旋后位固定在鋁板上，形成一個(gè)穩(wěn)定的固定裝置。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的骨折愈合時(shí)間、Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；夾板組患者的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于石膏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者，采用自制夾板和長臂石膏旋后位固定治療，均能取得良好的臨床效果，但自制夾板旋后位治療后，在維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面更優(yōu)于長臂石膏，且并發(fā)癥少。本研究存在不足：樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，進(jìn)一步研究需要大樣本、多中心的研究。

綜上所述，采用自制夾板旋后位固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)損傷更利于維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，不僅解決了傳統(tǒng)小夾板治療后下尺橈關(guān)節(jié)再脫位的問題，避免了長時(shí)間石膏制動(dòng)引起肘關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，減少手術(shù)帶來的損傷和并發(fā)癥，大大減輕了患者的痛苦，具有操作簡單、并發(fā)癥少、臨床療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。