史 堅(jiān)，張靜波，邢震宇，王保申

目前，我國(guó)采用手術(shù)治療的冠心病病人逐年增多，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump with on-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)應(yīng)用得到普及，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠心病重癥病人圍術(shù)期的應(yīng)用也呈逐年增多趨勢(shì)[1]。近年來(lái)的研究表明，血糖波動(dòng)(血糖變異)可以影響血糖控制的效果，從而影響病人預(yù)后[2-3]。有研究表明，血糖變異與包括心臟外科術(shù)后病人在內(nèi)的危重癥病人死亡率明顯相關(guān)，而且無(wú)論血糖水平高低[4-7]。血糖變異是能獨(dú)立預(yù)測(cè)外科危重癥病人死亡的預(yù)后因子[7-8]。OPCABG技術(shù)沒(méi)有體外循環(huán)的操作過(guò)程，避免了因?yàn)槠咸烟谴x影響、預(yù)充液成分、低溫促進(jìn)兒茶酚胺釋放以及高氧血癥升高血糖等因素造成的高血糖傾向[9]。但是，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、氧自由基的大量釋放，產(chǎn)生抗胰島素作用，同時(shí)也通過(guò)促進(jìn)升糖激素的分泌間接升高血糖[10]。因此，OPCABG術(shù)后高血糖的管理和控制仍然極為重要。目前尚沒(méi)有完全針對(duì)OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人進(jìn)行有關(guān)血糖變異性和心臟術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的臨床研究。本研究分析OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人術(shù)前血糖水平、術(shù)中血糖水平、術(shù)后血糖水平及術(shù)后血糖變異水平與心臟術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為術(shù)后控制血糖水平與血糖波動(dòng)提供依據(jù)，以降低OPCABG術(shù)后死亡率和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月—2019年10月保定市第一中心醫(yī)院心臟外科收治的OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人117例。所有病人至少有術(shù)前24 h、術(shù)中開胸后1 h、術(shù)后1 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖測(cè)定值。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有病人術(shù)中采用復(fù)合麻醉，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，旁路移植術(shù)常規(guī)選用左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、大隱靜脈。病人術(shù)后的血糖控制方案常規(guī)遵循胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(the society of thoracic surgeons)制訂的成人心臟外科血糖管理指南[11]。血糖由NOVA CCX血?dú)夥治鰞x測(cè)定。

1.2.2 IABP適應(yīng)證 ①圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死；②心臟挫傷；③內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定型心絞痛；④進(jìn)展性心肌梗死；⑤圍術(shù)期對(duì)重癥病人的支持及保護(hù)措施。

1.2.3 資料收集 收集病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖測(cè)定值，計(jì)算血糖指標(biāo)，包括平均血糖(GluAve)、以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)描述的血糖變異(GluSD)以及術(shù)后血糖變異率[(術(shù)后血糖水平-術(shù)中血糖水平)/術(shù)中血糖水平]，記錄術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后惡性心律失常、腦血管意外、感染及心力衰竭)發(fā)生情況。病人臨床結(jié)局包括生存和院內(nèi)死亡。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖及血糖平均值按診斷標(biāo)準(zhǔn)11.1 mmol/L分組的院內(nèi)死亡率和嚴(yán)重心臟并發(fā)癥發(fā)生率比較 117例病人中，男83例，女34例；年齡(61.2±9.6)歲；院內(nèi)死亡8例，死亡率為6.8%，術(shù)后發(fā)生心力衰竭40例(34.2%)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律失常6例(5.1%)。117例病人共計(jì)有351個(gè)血糖測(cè)定值，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖測(cè)定值(<2.5 mmol/L)。術(shù)后血糖及平均血糖值≥11.1 mmol/L病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<11.1 mmol/L病人(P<0.05)。詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖及血糖平均值按診斷標(biāo)準(zhǔn)11.1 mmol/L分組的院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

2.2 按照血糖變異及術(shù)后血糖變異率水平中位數(shù)分組的死亡和并發(fā)癥發(fā)生率比較 將病人按照血糖變異及術(shù)后血糖變異率的中位數(shù)分組，比較組間術(shù)后死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。血糖變異≥4.2 mmol/L組病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<4.2 mmol/L組病人(61.0%與39.7%，P<0.05)，血糖變異率≥1.32組病人總體并發(fā)癥發(fā)生率高于<1.32組病人(60.3%與40.7%，P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 按血糖變異中位數(shù)分組的院內(nèi)死亡以及并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

表3 按術(shù)后血糖變異率中位數(shù)分組的院內(nèi)死亡和并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

2.3 Logistic回歸分析 為避免各個(gè)因素之間可能存在的交互作用，將病人血糖水平變量均納入Logistic 回歸，因變量為并發(fā)癥，自變量為術(shù)前血糖、術(shù)中血糖、術(shù)后血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、術(shù)后血糖變異率。Logistic 回歸結(jié)果顯示，術(shù)后血糖、術(shù)后血糖變異率為影響OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人并發(fā)癥發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討 論

心臟術(shù)后高血糖是手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)之一。高血糖可增加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)圍術(shù)期病人死亡率以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，已經(jīng)得到很多研究證實(shí)[4-5，7-8，12-13]。已有研究表明，高血糖引發(fā)圍術(shù)期不良后果主要是由于以下原因造成：更高的左心室功能障礙發(fā)生率，內(nèi)膜功能改變，更多的彌漫性冠狀動(dòng)脈病變，纖溶和血小板功能失常和糖利用功能障礙[9，14]。在心臟方面，高血糖水平會(huì)加劇心肌再灌注損傷，并且引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜功能障礙[15]，繼而增加心肌缺血事件發(fā)生率[16]。在血糖控制方面，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域曾經(jīng)有巨大影響力的強(qiáng)化胰島素治療(intensive insulin therapy，IIT)，近年來(lái)有多項(xiàng)研究表明，對(duì)于心臟外科以及接受CABG手術(shù)病人都未能體現(xiàn)出明顯益處，反而增加了低血糖等危險(xiǎn)[17-19]。2009年發(fā)表的大型、多中心NICE-SUGAR研究表明，危重病人強(qiáng)化血糖控制會(huì)增加死亡和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[20]。強(qiáng)化血糖控制和IIT已經(jīng)明顯受到廣泛質(zhì)疑。

血糖變異性是反映血糖波動(dòng)的指標(biāo)，表示個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的程度，其不依賴于血糖水平而獨(dú)立存在。最常用的血糖變異水平指標(biāo)就是血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差。以標(biāo)準(zhǔn)差描述的血糖變異指標(biāo)是統(tǒng)計(jì)學(xué)上一種常用的離散指標(biāo)，是評(píng)估血糖變異性的簡(jiǎn)便參數(shù)，與危重癥病人的死亡率相關(guān)[2，21]。Hermanides等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人的大型回顧性隊(duì)列研究，除了用標(biāo)準(zhǔn)差表示血糖變異指標(biāo)，也使用了平均血糖水平隨時(shí)間的變異指標(biāo)，這兩者都與重癥監(jiān)護(hù)室死亡率密切相關(guān)，而且不論血糖均值的高低。

本研究對(duì)117例OPCABG術(shù)后應(yīng)用IABP病人進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示，術(shù)后血糖及平均血糖≥11.1 mmol/L病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較<11.1 mmol/L的病人升高。無(wú)論是以標(biāo)準(zhǔn)差描述的血糖變異指標(biāo)還是術(shù)后血糖變異率都與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血糖變異≥4.2 mmol/L組病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<4.2 mmol/L組病人(61.0%與39.7%，P<0.05)，血糖變異率≥1.32組病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<1.32組病人(60.3%與40.7%，P<0.05)，提示用血糖變異水平評(píng)估OPCABG術(shù)后應(yīng)用IABP病人的預(yù)后更有效。和以往多項(xiàng)相關(guān)研究類似，本研究提示血糖變異水平尤其術(shù)后血糖變異率獨(dú)立于血糖水平，是OPCABG術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖變異水平較高的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。研究表明，由外科、麻醉、護(hù)理等各學(xué)科人員共同參與配合，控制心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血糖穩(wěn)定，改善了病人預(yù)后[13，23]。同時(shí)為了安全、有效、平穩(wěn)控制血糖，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)日益受到重視[4]，有關(guān)研究還待進(jìn)一步深入。本研究表明，對(duì)于OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨術(shù)后血糖及平均血糖升高顯著上升，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨血糖變異及術(shù)后血糖變異率的升高顯著升高。 血糖水平和血糖變異性是血糖控制的重要方面，術(shù)后血糖變異水平可能獨(dú)立于血糖水平，對(duì)OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人預(yù)后的影響更大，用其評(píng)價(jià)預(yù)后可能更準(zhǔn)確。