李 彤，曹 英，湯利萍，易繼群，靳曉蒙

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西271996

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，男性多于女性，患病率約為5.6%，近年來(lái)我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率有明顯升高的趨勢(shì)[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)自1976年誕生以來(lái)，逐漸成為復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方法[3-4]。采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一次性清除結(jié)石是病人和術(shù)者共同的目標(biāo)，但部分病人由于自身原因或復(fù)雜不可控因素，術(shù)后不可避免地殘留結(jié)石，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)往往不能取凈，對(duì)于殘留較多結(jié)石的部分病人需要返院行Ⅱ期、甚至多期手術(shù)[5]。隨著快速康復(fù)理念的興起，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備時(shí)間縮短，使出院病人身心狀況不佳，增加了病人過(guò)渡期并發(fā)癥的發(fā)生和再入院的風(fēng)險(xiǎn)。出院準(zhǔn)備度既是一種狀態(tài)，也是一個(gè)過(guò)程，是對(duì)病人離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后康復(fù)能力的評(píng)價(jià)，是病人對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，也是對(duì)病人出院后過(guò)渡期安全的一種預(yù)測(cè)[6]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)注分期取石手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的研究較少。本研究探討Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)規(guī)范地管理出院病人，制定個(gè)性化的出院指導(dǎo)方案和延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月—2020年8月南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人134例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腎或輸尿管上段結(jié)石且行Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)者；②病情穩(wěn)定，有出院計(jì)劃者；③知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①理解溝通有障礙者；②意識(shí)不清，既往存在精神、心理疾病者；③合并其他器官功能嚴(yán)重?fù)p害或合并嚴(yán)重慢性病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括一般社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，即年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭月收入、主要照顧者、是否攜帶腎造瘺管等資料。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

本研究采用Lin等[7]于2014年翻譯并修訂的中文版RHDS，該量表共有12個(gè)條目，分為3個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)維度(3個(gè)條目)，適應(yīng)能力維度(5個(gè)條目)，預(yù)期性支持維度(4個(gè)條目)，量表?xiàng)l目采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，0～10分為“完全無(wú)準(zhǔn)備”到“完全準(zhǔn)備好”，得分<72分為準(zhǔn)備度低，72～96分為準(zhǔn)備度尚可，≥97分為準(zhǔn)備度較高，總分越高表明出院準(zhǔn)備度越好。條目均分>7分時(shí)，表示病人已做好出院準(zhǔn)備[8]。量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.90。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

本研究采用由Weiss等[9]編制、王冰花[10]漢化修訂的中文版QDTS進(jìn)行調(diào)查，該量表共有24個(gè)條目，分為3個(gè)維度：出院前需要獲得知識(shí)(6個(gè)條目)、出院前實(shí)際獲得知識(shí)(6個(gè)條目)及健康指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)。量表每個(gè)條目采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，總分0～240分，總分越高表示醫(yī)院對(duì)出院病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.924，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.930。

1.2.2 資料收集方法

本研究在征得醫(yī)院相關(guān)科室、護(hù)士長(zhǎng)及病人的同意后，調(diào)查者于Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院前4 h對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查者在病人填寫(xiě)問(wèn)卷之前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向病人充分解釋該問(wèn)卷的目的、所需要的時(shí)間及填寫(xiě)方法。問(wèn)卷以調(diào)查者與病人面對(duì)面方式進(jìn)行，由病人自行填寫(xiě)。若不能獨(dú)立完成，由調(diào)查者逐條詢問(wèn)后協(xié)助填寫(xiě)。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷140份，回收有效問(wèn)卷134份，回收率95.71%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人一般資料及出院準(zhǔn)備度的單因素分析(見(jiàn)表1)

Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人RHDS總分為(87.19±11.48)分。

2.2 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備度(見(jiàn)表2)

Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人RHDS條目均分為(7.27±0.96)分。各維度得分見(jiàn)表2。

表2 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人RHDS各維度得分 單位：分

2.3 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分(見(jiàn)表3)

Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(143.71±8.01)分，條目均分為(5.99±0.33)分。各維度得分見(jiàn)表3。

表3 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分 單位：分

2.4 病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量(r=0.276，P<0.01)呈正相關(guān)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 病人出院準(zhǔn)備度的多因素分析

以Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及出院指導(dǎo)質(zhì)量作為自變量，其中婚姻狀況、工作狀態(tài)、主要照顧者啞變量后，采用多元線性回歸分析病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。變量賦值情況見(jiàn)表4?；貧w分析結(jié)果可解釋出院準(zhǔn)備度總變異的69%，其中年齡、主要照顧者、是否攜帶腎造瘺管、出院指導(dǎo)質(zhì)量總分是影響術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的主要因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值表

表5 影響Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備度得分為(87.19±11.48)分，條目均分為(7.27±0.96)分，得分情況處于中等水平，略低于董利英等[11]對(duì)上尿路結(jié)石病人報(bào)告的分?jǐn)?shù)。這可能與本研究對(duì)結(jié)石病人人群進(jìn)行限定有關(guān)，納入的為Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人，其中部分復(fù)雜性結(jié)石病人，一次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)往往無(wú)法徹底清除腎盞內(nèi)結(jié)石，需要多次碎石，出院常攜帶腎造瘺管且2～3周后返回醫(yī)院分期碎石，病人對(duì)疾病的預(yù)后和居家留置導(dǎo)管護(hù)理信心不足，出院準(zhǔn)備度有所下降。本研究中出院準(zhǔn)備度條目得分由高到低的維度分別為預(yù)期性支持、個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力，這提示大部分病人已經(jīng)做好出院準(zhǔn)備，部分病人出院準(zhǔn)備水平仍需進(jìn)一步提高。3個(gè)維度中預(yù)期性支持得分相對(duì)最高，提示Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院社會(huì)支持程度相對(duì)較好，這為出院病人過(guò)渡期的居家康復(fù)提供了良好安全保障，與王冰花[10]研究結(jié)果相一致。病人個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力條目得分均較低，表明部分病人的出院狀態(tài)尚處于康復(fù)早期，仍需要進(jìn)一步居家康復(fù)。究其原因，一方面，部分病人出院后需要攜帶雙J管及腎造瘺管，尚未充分掌握相關(guān)知識(shí)，缺乏出院后獨(dú)立自我護(hù)理管理的信心。另一方面，與我國(guó)快速康復(fù)外科現(xiàn)狀有關(guān)，病人住院周轉(zhuǎn)速度較快，時(shí)間較短，此時(shí)病人的體力、精力和自我護(hù)理能力尚未完全恢復(fù)[12]。建議全面評(píng)估病人出院前的準(zhǔn)備情況，針對(duì)攜帶雙J管及腎造瘺管、分期碎石的病人加強(qiáng)出院指導(dǎo)，借助信息化手段完善出院病人的隨訪制度,滿足居家病人延續(xù)性醫(yī)療需求。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在病人住院期間應(yīng)探索更科學(xué)、有效的健康宣教方法，使病人更易掌握與自我護(hù)理相關(guān)的技能，解除心理?yè)?dān)憂，協(xié)助病人及其家人順利回家。

3.2 Ⅰ 期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備影響因素分析

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，病人的年齡與病人的出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)，其中>60歲的病人出院準(zhǔn)備度明顯低于30～45歲的病人，不同年齡段的病人出院準(zhǔn)備度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這與Bobay等[13]研究結(jié)果相符合。一方面，年齡較大的病人文化程度普遍較低，理解力和接受力下降，對(duì)自我狀態(tài)的感知較差，這將影響護(hù)士健康指導(dǎo)的效果；另一方面，年齡較大病人存在較多的并發(fā)癥，身體狀況較差，致使自理能力缺陷，從而導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度較差[9,14]。因此，臨床護(hù)理工作者應(yīng)重視該類群體在住院期間的指導(dǎo)和教育，結(jié)合老年病人的文化程度制定針對(duì)性的干預(yù)策略，給予老年病人更多的關(guān)心及鼓勵(lì)，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言將指導(dǎo)內(nèi)容以不同的方式、不同的時(shí)間貫穿于病人住院始終，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其家屬的宣教，共同提高他們的認(rèn)知水平。

3.2.2 主要照顧者

主要照顧者是影響Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的一個(gè)重要因素。本研究結(jié)果顯示，主要照顧者與病人的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，其中有配偶照顧的病人出院準(zhǔn)備度得分最高，無(wú)照顧者的病人出院準(zhǔn)備度最低。這一結(jié)論在周燕燕等[15]對(duì)直腸癌病人的研究中得到證實(shí)。配偶作為最親密的陪伴者，生活上為其提供無(wú)微不至的照護(hù)，精神上最大程度地滿足病人愛(ài)與歸屬的需求，利于出院病人出院準(zhǔn)備度的感知。相反，無(wú)照顧者的獨(dú)居病人，出院后很難獲得來(lái)自家庭及社會(huì)足夠的關(guān)懷及慰藉，往往擔(dān)心身體不適或其他突發(fā)情況下得不到及時(shí)的護(hù)理和幫助，增加了出院病人對(duì)延續(xù)護(hù)理的顧慮。因此，醫(yī)務(wù)人員要重視對(duì)住院病人社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估，對(duì)缺少照顧者的病人進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，為減輕心理上的顧慮，增強(qiáng)病人過(guò)渡期康復(fù)的信心，改善病人獨(dú)自出院準(zhǔn)備度的感知。同時(shí)，借助信息化工具為其提供及時(shí)有效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。充分的支持系統(tǒng)是病人出院準(zhǔn)備度感知的積極力量[12]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人最大限度地利用家庭內(nèi)部支持和院外資源，協(xié)助病人提高出院準(zhǔn)備度。

3.2.3 是否攜帶腎造瘺管

本研究調(diào)查顯示，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后攜帶腎造瘺管的病人出院準(zhǔn)備度得分明顯低于不帶管的病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，攜帶腎造瘺管會(huì)對(duì)病人的個(gè)人狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力產(chǎn)生消極影響。一方面，可能因?yàn)榉制谛兴槭委煹牟∪诵枰獢y帶腎造瘺管回家，在帶管期間會(huì)造成身體明顯的不適，出院后需要對(duì)傷口以及腎造瘺管進(jìn)行自我管理，擔(dān)憂疾病的預(yù)后及居家自我管理的相關(guān)知識(shí)和技能的不足，而導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度不足；另一方面，雖然Ⅰ期取石術(shù)前病人已被告知有Ⅱ期手術(shù)的可能，但病人還是難以接受，容易產(chǎn)生焦慮、緊張的心理，懷疑預(yù)后效果。這可能會(huì)影響帶管病人居家康復(fù)心理狀況及應(yīng)對(duì)行為[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將出院攜帶腎造瘺管的Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，及時(shí)了解和評(píng)估病人的護(hù)理需求和自理能力，加強(qiáng)管路的安全教育，并通過(guò)回授法檢測(cè)病人的接受程度，及時(shí)消除病人存在的疑慮和擔(dān)憂，使病人以良好的心態(tài)配合手術(shù)達(dá)到最佳效果。此外，為保證攜帶腎造瘺管病人的出院安全，應(yīng)積極完善隨訪和延續(xù)護(hù)理機(jī)制，從而減少并發(fā)癥，提高病人的出院準(zhǔn)備度。

3.2.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究的結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量與Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)。多元線性回歸提示，出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響病人出院準(zhǔn)備度感知的重要因素。這與多項(xiàng)研究[9,17-18]結(jié)果一致。在本研究出院指導(dǎo)質(zhì)量的調(diào)查中，出院前實(shí)際獲得知識(shí)維度得分最低，其次為需要獲得知識(shí)維度。結(jié)果表明，出院病人的需求沒(méi)有得到充分滿足，醫(yī)務(wù)人員提供的出院指導(dǎo)也存在不足。一方面，這可能醫(yī)患之間溝通不足有關(guān)，臨床上，醫(yī)護(hù)人員日常工作繁忙，在臨近出院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行較多的宣教，關(guān)注更多的是指導(dǎo)數(shù)量而不是質(zhì)量。另一方面，與本科室特點(diǎn)有關(guān)，從開(kāi)展快速康復(fù)工作后，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人住院時(shí)間明顯縮短，病人將接收到的臨床指導(dǎo)信息轉(zhuǎn)化為自身知識(shí)程度有限，導(dǎo)致病人出院準(zhǔn)備度較低。因此，住院期間應(yīng)鼓勵(lì)病人與醫(yī)務(wù)人員、家屬、病友有效溝通，注重指導(dǎo)內(nèi)容的授予與反饋，以確保病人熟知出院所涉及的所有細(xì)節(jié)，協(xié)助病人更好地理解和執(zhí)行指導(dǎo)內(nèi)容，增強(qiáng)病人的出院感知水平。其次，建議醫(yī)護(hù)人員提升自身指導(dǎo)的技巧和方式，完善拓展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，通過(guò)電話、視頻、微信群等遠(yuǎn)程信息平臺(tái)，確保病人出院后可以獲得連續(xù)性的醫(yī)療資源，減輕出院病人的焦慮，幫助病人建立康復(fù)的信心。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，有待進(jìn)一步提高，年齡、主要照顧者、是否攜帶腎造瘺管、出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視出院指導(dǎo)質(zhì)量的提升，尤其對(duì)社會(huì)支持不足、理解能力較差、需要分期手術(shù)的出院病人應(yīng)加強(qiáng)重視程度，對(duì)其制定個(gè)性化、針對(duì)性的信息支持和出院指導(dǎo)，同時(shí)增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，拓寬延續(xù)護(hù)理模式的多樣性，以更好地保障病人的居家康復(fù)。