張 穎，唐 雪，高瑞雪，范 琍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029

血液病是原發(fā)于或主要累及造血系統(tǒng)的疾病，疾病種類較多，如再生障礙性貧血、白血病、大部分出血與溶血性疾病，均可嚴(yán)重威脅健康和生命。老年血液病占老年人疾病的比重較大，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。對于血液病病人來說，充足的營養(yǎng)在維持新陳代謝、增強(qiáng)身體素質(zhì)、提高機(jī)體免疫力、增強(qiáng)臨床療效等方面具有重要意義。但由于各種原因，臨床病人的營養(yǎng)常常處于不良狀態(tài)，嚴(yán)重影響疾病的治療和預(yù)后。隨著疾病的發(fā)展及血液病病人診療的特殊性，病人的營養(yǎng)狀況也在發(fā)生變化，病人會出現(xiàn)食欲不振、慢性腹瀉及營養(yǎng)吸收不良等癥狀。同時，器官或組織的逐漸消耗、繼發(fā)感染和應(yīng)激反應(yīng)等會使病人對能量和營養(yǎng)成分的需求增加，給予合理的營養(yǎng)照護(hù)顯得尤為重要。為了解臨床老年血液病病人的營養(yǎng)狀況，在疾病治療期間滿足病人合理的營養(yǎng)需求,以增強(qiáng)病人免疫力、促進(jìn)身體的恢復(fù)，本研究分析了老年血液病病人治療期間營養(yǎng)風(fēng)險篩查的結(jié)果，為臨床加強(qiáng)必要的營養(yǎng)照護(hù)提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用方便抽樣法，選取2019年1月—2019年12月北京市某三級甲等醫(yī)院因血液病住院的老年病人117例為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間≥1 d；②年齡≥60歲；③醫(yī)學(xué)診斷為相關(guān)血液系統(tǒng)疾?。虎苣芘浜贤瓿蔂I養(yǎng)風(fēng)險篩查及相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者；②病情危重者。117例老年血液病病人中，男61例(52.1%)，女56例(47.9%)，年齡60～88(69.24±7.76)歲。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 血液營養(yǎng)指標(biāo)

白蛋白(albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、總蛋白(total protein,TP)是臨床上評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)[2]，也是營養(yǎng)風(fēng)險評估的重要因素。血液營養(yǎng)指標(biāo)正常值范圍為ALB 35～55 g/L；男性Hb 120～160 g/L，女性110～150 g/L；TP 60～80 g/L。

1.2.2 病人營養(yǎng)風(fēng)險評估

采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)判斷病人是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。該工具由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)專家組于2002年研發(fā)，是迄今為止第一個建立在循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上的基于128個隨機(jī)對照研究發(fā)展的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。該量表操作簡便易行，客觀性較強(qiáng)，前瞻性好，敏感性好，臨床適用性強(qiáng)，已得到驗證。其Kappa值為0.67，具有高度一致性，有較好的信效度[3-5]。自 2005年引入我國后，已在臨床廣泛應(yīng)用，是較為公認(rèn)的動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查模型。該量表包括疾病嚴(yán)重程度、年齡以及營養(yǎng)狀況3個部分，當(dāng)評分≥3分時表明病人有營養(yǎng)風(fēng)險，需結(jié)合病人情況制定營養(yǎng)計劃；<3分表明無營養(yǎng)風(fēng)險，住院期間需定期復(fù)查NRS 2002[6-8]。

1.3 調(diào)查方法

入院和出院評估：由責(zé)任護(hù)士在老年血液病病人入院24 h和出院當(dāng)日進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并遵醫(yī)囑在病人入院時及出院時抽取外周靜脈血送檢，監(jiān)測血液營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。關(guān)注病人近期飲食情況，充分做好老年病人住院期間身體狀況的護(hù)理及評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年血液病病人入院時及出院時血液營養(yǎng)指標(biāo)比較(見表1)

表1 老年血液病病人入院時及出院時血液營養(yǎng)指標(biāo)比較 單位：g/L

2.2 老年血液病病人入院時及出院時NRS 2002評分比較(見表2)

表2 老年血液病病人入院時及出院時NRS 2002評分比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 老年血液病病人營養(yǎng)風(fēng)險高

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的，可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)預(yù)后不良的顯性或隱性風(fēng)險[9]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是臨床營養(yǎng)治療和護(hù)理的重要依據(jù)，對有營養(yǎng)風(fēng)險的病人給予合理的營養(yǎng)照護(hù)后，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率會明顯降低，從而提高病人治療依從性、耐受性和生活質(zhì)量[10]。由于血液病病人會受到化療及并發(fā)癥的影響，且病情通常較重，經(jīng)過長時間疾病的消耗，各器官和各系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長也逐步退化，營養(yǎng)攝入、吸收和利用能力下降，最終導(dǎo)致代謝紊亂。病人出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，其并發(fā)癥發(fā)生的可能性也會加大，致生活質(zhì)量下降，治療風(fēng)險增加。在對病人進(jìn)行篩查營養(yǎng)風(fēng)險時，應(yīng)全面評估，為其制定個體化的營養(yǎng)計劃，進(jìn)行針對性的營養(yǎng)治療與護(hù)理，以期在一定程度上改善生活質(zhì)量[11]。因此，營養(yǎng)風(fēng)險篩查對于血液病病人預(yù)后具有十分重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，117例老年血液病病人入院時均存在營養(yǎng)風(fēng)險。血液病病人營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他疾病病人[12]，使得血液病病人的營養(yǎng)問題變得異常嚴(yán)峻，需引起重視。因此，在臨床診療過程中尤其應(yīng)當(dāng)重視血液科老年病人的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，并予以糾正。在臨床中使用ALB、Hb、TP等血液營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及NRS 2002評分去綜合評價住院血液病病人的營養(yǎng)狀況是較為可靠的方式，各類指標(biāo)的變化在一定程度上可反映出病人存在的營養(yǎng)缺陷，這些指標(biāo)在預(yù)測嚴(yán)重疾病營養(yǎng)風(fēng)險上發(fā)揮了重要作用[13]。本研究結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年血液病病人蛋白水平較正常值范圍偏低，廣泛存在不同程度的貧血，這會導(dǎo)致病人免疫功能下降，治療耐受性降低，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[14]。老年血液病病人出院前血液營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)如ALB、HB、TP水平均明顯低于入院時。分析其原因，可能是病人化療后處于骨髓抑制期，血液指標(biāo)會明顯下降，在化療后10～14 d降至骨髓抑制最低點，在低水平維持2～3 d后緩慢回升，出院時血液指標(biāo)未恢復(fù)正常[15-16]。

3.2 老年血液病病人加強(qiáng)營養(yǎng)照護(hù)的必要性

血液病起病隱匿，發(fā)展時間長，疾病發(fā)生至確診往往間隔時間較長。在此期間，病人營養(yǎng)消耗遠(yuǎn)大于攝入，加上化療應(yīng)激狀態(tài)及化療后營養(yǎng)補充不足等情況，易導(dǎo)致化療后并發(fā)癥發(fā)生率增加，預(yù)后不良。有研究表明，給予血液病病人合理的營養(yǎng)，補充日常營養(yǎng)需求，可以改善病人自身狀況，維持理想身體質(zhì)量，提升治療效果，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果顯示，入院營養(yǎng)風(fēng)險評估中，整體調(diào)查對象均存在營養(yǎng)風(fēng)險；出院營養(yǎng)風(fēng)險評估中，營養(yǎng)狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)，有6例(5.1%)病人無營養(yǎng)風(fēng)險，出院時及入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年血液病病人在接受疾病治療和營養(yǎng)照護(hù)后，自身狀況能夠有所改善。目前，住院病人的營養(yǎng)照護(hù)在臨床工作中雖已開展，但未規(guī)范應(yīng)用，與疾病治療相比，營養(yǎng)照護(hù)的關(guān)注度仍然較低，工作的開展未形成系統(tǒng)和規(guī)范，臨床上，老年血液病病人的營養(yǎng)照護(hù)工作亟須加強(qiáng)。

對于不同情況下的營養(yǎng)照護(hù)，首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣教力度，強(qiáng)化家屬健康意識，如糾正不良飲食習(xí)慣及平衡膳食的選用等，根據(jù)實際情況制定針對性的營養(yǎng)計劃。血液病化療的病人常有厭食、惡心、嘔吐、味覺改變的癥狀，導(dǎo)致食欲不振。應(yīng)鼓勵病人在疾病治療允許的范圍內(nèi)，食用自己喜愛的食物并少量多餐。此外，血液病病人通常并發(fā)有口腔念珠菌病、細(xì)菌性齒齦感染、口腔及食管部位皰疹病毒感染等口腔疾病，導(dǎo)致吞咽困難。在治療血液病的同時，可以根據(jù)病人口腔健康狀態(tài)，選擇合適的營養(yǎng)途徑，提供適宜的營養(yǎng)制劑。腹瀉也是血液病病人常見癥狀，腹瀉病人多伴有吸收不良、體質(zhì)減輕。在臨床上應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)補充，糾正水和電解質(zhì)紊亂[19]，重視老年血液病病人營養(yǎng)狀況，進(jìn)行正確規(guī)范的膳食指導(dǎo)和管理，以改善機(jī)體免疫功能，提升病人治療狀態(tài)。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究通過對老年血液病病人住院期間的身體營養(yǎng)狀況評估，初步證實老年血液病病人存在營養(yǎng)風(fēng)險。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)實施周密的營養(yǎng)照護(hù)計劃，逐步提升老年血液病病人營養(yǎng)狀況，協(xié)助病人更好地完成治療，并提高病人的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。