梅 莉,曾鐵英，李華玲

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430000

磁共振成像(MRI)作為一種組織分辨率高、多方位成像的技術(shù)，自20世紀(jì)80年代問世以來，就已成為許多疾病診斷不可替代的一部分。MRI安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)使其很快成為一種流行的診斷手段，被臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。但由于磁共振(MR)掃描儀的獨(dú)特設(shè)計(jì)和密閉的檢查環(huán)境，使部分病人在檢查過程中會發(fā)生不同程度的幽閉恐懼癥[3]。2015年發(fā)表在Radiography上的1項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[4]，在MRI期間幽閉恐懼癥發(fā)生率從0.46%升到5.29%，總效應(yīng)為1.18%。這也就意味著在進(jìn)行MRI時(shí)，100人中約有1人或2人會經(jīng)歷幽閉恐懼癥反應(yīng)，并由此帶來一系列不良后果[5-6]。對病人來說，MRI檢查過程中的幽閉恐懼癥可能會導(dǎo)致病人失去自我控制能力，隨意運(yùn)動增加造成運(yùn)動偽影，降低掃描的圖像質(zhì)量和診斷價(jià)值。在極端情況下，檢查可能需要提前中止，病人可能拒絕檢查，導(dǎo)致病情延誤；對工作人員來說，由于病人的配合度差、運(yùn)動偽影增加，可能不得不重復(fù)掃描，使工作量增加，導(dǎo)致工作效率降低；對醫(yī)院來說，由于檢查失敗或提前終止，可能需要重新預(yù)約或取消檢查，導(dǎo)致設(shè)備使用時(shí)間浪費(fèi)，造成醫(yī)療資源和財(cái)政收入損失。因此，做好MRI檢查期間幽閉恐懼癥的檢查干預(yù)至關(guān)重要。目前，我國有關(guān)MRI期間幽閉恐懼癥的干預(yù)研究尚處于起步階段，且研究內(nèi)容較為單一、片面，缺乏系統(tǒng)針對性。本研究對MRI檢查期間幽閉恐懼癥的干預(yù)策略進(jìn)行綜述，同時(shí)總結(jié)各干預(yù)策略的不足，以期為進(jìn)一步基于證據(jù)的MRI檢查期間幽閉恐懼癥病人的管理、支持和干預(yù)等研究提供參考依據(jù)。

1 幽閉恐懼癥的概念及與MRI的相關(guān)性

幽閉恐懼癥在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版[7]中被定義為情境焦慮障礙，是一種以對封閉空間恐懼為特征的焦慮癥，可表現(xiàn)為呼吸急促、心跳加速、出汗、感到窒息等，病人通常會對觸發(fā)他們恐懼的特定對象或情境做出回避行為。Radomsky等[8]將幽閉恐懼癥重新定義為對封閉空間可能發(fā)生的事情的恐懼，而不是僅僅局限于封閉空間本身的恐懼。假設(shè)幽閉恐懼癥由2個(gè)因素組成：對活動受限的恐懼和對窒息的恐懼，這2個(gè)因素明顯存在于MRI掃描中。第1個(gè)因素(活動受限)，可能與掃描過程中病人需被固定在1個(gè)狹小的圓柱形磁體腔中心，檢查部位需蓋上相應(yīng)的掃描線圈，并保持靜止一段時(shí)間不能移動有關(guān)；第2個(gè)因素(窒息)，很可能與掃描室內(nèi)密閉的空間、嘈雜的磁體環(huán)境等有關(guān)。這些假設(shè)在之后的研究中也得到了驗(yàn)證[9-10]。而這2種恐懼因素不僅可以觸發(fā)病人先前存在的幽閉恐懼癥，也可以導(dǎo)致幽閉恐懼癥本身的發(fā)作，因而使得幽閉恐懼癥在MR部門很常見[11]。大多數(shù)關(guān)于焦慮導(dǎo)致MRI檢查失敗的研究將這種焦慮稱為MRI成像期間的幽閉恐懼癥焦慮[12]。

2 干預(yù)策略

2.1 藥物干預(yù)方法

藥物鎮(zhèn)靜是許多MRI中心常用的干預(yù)策略。根據(jù)美國麻醉學(xué)學(xué)會的指導(dǎo)，當(dāng)進(jìn)行MRI檢查需要藥物鎮(zhèn)靜時(shí)，一般情況下推薦使用苯二氮卓類藥物進(jìn)行輕度、有意識的鎮(zhèn)靜[13]。其中1種最常用的藥物是咪達(dá)唑侖，其藥理特性優(yōu)于其他苯二氮卓類藥物，具有起效快、組織相容性好、作用可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，可經(jīng)靜脈、口服、直腸內(nèi)或鼻內(nèi)給藥，已被成功用于MRI成像期間幽閉恐懼癥的鎮(zhèn)靜干預(yù)[14-15]。然而，不同的給藥途徑和劑量，會產(chǎn)生不同的效果和副作用。因此，在保證鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，為盡可能減少藥物副作用，鼻內(nèi)咪達(dá)唑侖給藥已被成功提出。因鼻內(nèi)給藥繞過了門靜脈系統(tǒng)，缺乏肝首過代謝,可更快被血管黏膜吸收，達(dá)到更高的生物利用度[16]。Moss等[17]在一項(xiàng)非隨機(jī)對照試驗(yàn)中對鼻內(nèi)使用咪達(dá)唑侖治療MRI檢查中幽閉恐懼癥病人的效果進(jìn)行了初步研究，得出鼻內(nèi)給藥鎮(zhèn)靜將靜脈鎮(zhèn)靜的必要性從67%減少到17%。為進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論，Hollenhorst等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、雙盲、安慰劑對照的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果顯示在安慰劑組(27例)中有4例(14.8%)病人由于幽閉恐懼癥而停止了MRI掃描，而鼻內(nèi)咪達(dá)唑侖組(27例)均未在MRI檢查中出現(xiàn)恐慌而終止掃描，且咪達(dá)唑侖組的MRI圖像質(zhì)量較高。但該研究中咪達(dá)唑侖使用的劑量較高(4 mg)，且只研究了頭部或上半身的MR圖像。針對這一不足，Tschirch等[19]的一項(xiàng)評估低劑量經(jīng)鼻給予咪達(dá)唑侖與口服咪達(dá)唑侖在幽閉恐懼癥病人進(jìn)行常規(guī)全身MRI檢查的試驗(yàn)研究中，證實(shí)了鼻內(nèi)使用低劑量(1～2 mg)咪達(dá)唑侖也可達(dá)到類似的結(jié)果。在該研究中，與口服給藥組50.0%的檢查成功率相比，鼻內(nèi)用藥組的成功率高達(dá)97.2%，僅一人因其自身原因提前終止檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中86.1%鼻內(nèi)用藥組圖像質(zhì)量令人滿意，且給藥前后病人心率、呼吸均無明顯變化。這與Tschirch等[20]的另一項(xiàng)多中心試驗(yàn)結(jié)果相似。鑒于低劑量鼻內(nèi)咪達(dá)唑侖起效快、給藥方便、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)，該方法在病人中有很高的接受度。但在某些極端情況下，盡管使用了苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，仍不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果來緩解MRI檢查中嚴(yán)重的焦慮和/或幽閉恐懼癥癥狀。近年來，右美托咪定作為一種強(qiáng)有力的、高度選擇性的α2腎上腺素受體激動藥被提出。與其他麻醉藥相比，其鎮(zhèn)靜效果好，無呼吸抑制等特點(diǎn)，已被一些學(xué)者用于成人幽閉恐懼癥病人的MRI檢查干預(yù)中[21-23]，并獲得良好的鎮(zhèn)靜效果。2015年，Richa等[21]報(bào)道了1例患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的幽閉恐懼癥病人接受前列腺和盆腔MRI檢查時(shí)使用右美托咪定的成功案例，初步證實(shí)右美托咪定是一種安全有效的鎮(zhèn)靜藥物，可用于幽閉恐懼癥病人的MRI檢查。陳勇等[22]報(bào)道的一項(xiàng)包含50例成人幽閉恐懼癥病人的隨機(jī)對照研究中，比較了右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于幽閉恐懼癥病人MRI檢查的鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果顯示兩種藥物均可達(dá)到有效鎮(zhèn)靜，但右美托咪定組在鎮(zhèn)靜程度和鎮(zhèn)靜滿意度上更具有優(yōu)勢，不僅能使病人順利完成MRI檢查，而且還能最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生，再次證實(shí)了右美托咪定的安全性和有效性。然而，Loh等[23]報(bào)道的一項(xiàng)評估異丙酚與右美托咪定在MRI檢查期間30例成人幽閉恐懼癥病人的鎮(zhèn)靜效果與安全性的雙盲前瞻性隨機(jī)對照研究表明，雖然兩種藥物均可降低焦慮水平，使病人順利完成檢查，但使用右美托咪定，需要更長時(shí)間才能緩解焦慮和促進(jìn)睡眠，獲得的圖像質(zhì)量也較異丙酚組差。但因該試驗(yàn)樣本量較小，還不足以得出最終結(jié)論，可能需要更大的試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。雖然藥物鎮(zhèn)靜可以減輕MRI成像期間幽閉恐懼癥焦慮，幫助檢查順利完成，但值得注意的是無論使用哪種藥物鎮(zhèn)靜，一旦涉及藥物，就需要對病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和額外護(hù)理。因?yàn)榧词故褂孟鄬^低劑量的藥物也有發(fā)生嚴(yán)重副作用的可能性。故藥物鎮(zhèn)靜一般不作為MRI檢查期間幽閉恐懼癥病人的首選干預(yù)措施。

2.2 非藥物干預(yù)方法

相較于藥物干預(yù)的副作用，非藥物干預(yù)因其安全和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢而被廣泛接受。目前，已有以下幾種非藥物干預(yù)方法被應(yīng)用于MRI檢查干預(yù)中。

2.2.1 掃描儀的改良

Harris等[24]認(rèn)為掃描儀本身令人不快的物理特性是引發(fā)焦慮的最重要因素。對此，制造商對MRI掃描儀的設(shè)計(jì)不斷地進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，設(shè)計(jì)了一種新型的短孔封閉式MR設(shè)備，相較于以前傳統(tǒng)設(shè)備的狹長孔徑、強(qiáng)噪音等缺點(diǎn)而言，其具有降噪97%(<99 dB)、外形類似于計(jì)算機(jī)斷層掃描儀機(jī)架外觀、視野更開闊、空氣更流通等優(yōu)點(diǎn)。該設(shè)備降噪和以病人為中心的作用被1項(xiàng)大型隊(duì)列研究所證實(shí)，該研究結(jié)果顯示，當(dāng)病人在帶有錐形短磁孔的MRI掃描儀上成像并降低噪音時(shí)，幽閉恐懼癥的發(fā)生率可降低3倍[5]。Hunt等[25]又對56例美國幽閉恐懼癥病人進(jìn)行了試驗(yàn)研究，也證實(shí)了在幽閉恐懼癥病人中，寬、短內(nèi)徑的MRI掃描儀減少了病人對全身麻醉的需要，提高了檢查成功率。另一種開放式全景MRI掃描儀的設(shè)計(jì)也被證實(shí)可降低MRI檢查期間幽閉恐懼癥的發(fā)生率，與封閉MRI掃描儀相比，該儀器開放一側(cè)可讓病人看到周圍的環(huán)境，有助于減少幽閉恐懼癥，且產(chǎn)生的噪聲也更小，病人更易接受[26-27]。Bangard等[26]的一項(xiàng)針對1.0 T開放MRI的研究結(jié)果顯示，使用開放MRI掃描儀的幽閉恐懼癥病人焦慮水平明顯降低，掃描終止率從封閉內(nèi)徑磁體的58.3%下降到開放掃描儀的8.3%，且91.7%病人更傾向于開放式MRI系統(tǒng)。Enders等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，首次直接將開放式MRI掃描儀與新型短、寬孔MRI掃描儀在緩解幽閉恐懼癥方面進(jìn)行了比較，結(jié)果表明2種掃描儀都可有效降低幽閉恐懼癥的發(fā)生，但病人對開放式MRI掃描儀接受度更高，再次驗(yàn)證了上述結(jié)論。雖然，MRI掃描儀的不斷更新對減少M(fèi)RI檢查期間幽閉恐懼癥的發(fā)生是最實(shí)用的選擇，但對于大多數(shù)影像中心來說，硬件設(shè)施的改善是較難實(shí)現(xiàn)的，往往需要權(quán)衡利弊，考慮經(jīng)濟(jì)及成本效益。

2.2.2 環(huán)境的改善

Quirk等[28]認(rèn)為，隧道內(nèi)狹窄的空間、檢查時(shí)間、錘擊噪聲和隧道內(nèi)溫度是造成MRI掃描過程中不愉快體驗(yàn)的原因。因此，改善檢查環(huán)境可能是減少M(fèi)RI檢查期間幽閉恐懼癥發(fā)生的可行解決方案。目前，常用的具體策略包括：保持檢查室內(nèi)干凈、寬敞、明亮，準(zhǔn)備棉墊和毛毯，使病人在檢查過程中舒適；進(jìn)入磁體前閉上眼睛或戴上眼罩不讓病人感知周圍令人恐懼的環(huán)境或使用棱鏡眼鏡使病人能夠看到掃描儀范圍外；檢查室內(nèi)循環(huán)播放輕音樂，分散病人注意力；給病人戴上檢查專用耳機(jī)或耳塞，減少噪音的干擾；打開掃描孔內(nèi)的照明燈并盡量調(diào)亮，增加空間感；打開磁體孔徑內(nèi)風(fēng)扇，增加空氣流通，減少憋悶感；設(shè)置報(bào)警球囊，以便在不能堅(jiān)持的情況下按下報(bào)警，增加可控感；對檢查前主訴有頭暈、胸悶者可給予少量吸氧或帶氧氣枕持續(xù)吸氧，以減輕窒息感帶來的焦慮感[29-31]。何樟蘭[29]對38例MRI檢查期間出現(xiàn)幽閉恐懼癥病人采取心理護(hù)理及改善環(huán)境等對策后，36例當(dāng)日或改日后再次檢查時(shí)無此癥發(fā)生，順利完成檢查。趙瑞云[30]對60例MRI檢查期間有幽閉恐懼癥的病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組在給予環(huán)境干預(yù)、健康教育、心理干預(yù)等措施后，護(hù)理干預(yù)效果明顯高于對照組。遲小茼等[31]的一項(xiàng)小樣本研究結(jié)果也顯示，采取包括環(huán)境改善等綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善幽閉恐懼癥病人的心理狀態(tài)，提高磁共振檢查成功率。然而，目前已有的干預(yù)研究中常常將環(huán)境干預(yù)手段與其他干預(yù)手段結(jié)合起來一起研究，尚缺乏獨(dú)立試驗(yàn)研究，可能該法單獨(dú)使用的效果不太明顯。但因其簡單、易操作，可作為減少M(fèi)RI檢查期間幽閉恐懼癥常規(guī)輔助手段。

2.2.3 體位的選擇

Eshed等[32]的研究結(jié)果顯示頭先入(用于頭部或上半身的掃描)的檢查體位更容易引發(fā)幽閉恐懼癥反應(yīng)。Mcisaac等[12]得出類似結(jié)論，頭先進(jìn)的病人在MRI掃描儀孔徑內(nèi)的焦慮反應(yīng)明顯高于腳先進(jìn)者，可能頭先入的檢查部位使病人的視野受限、壓迫感更強(qiáng)，而腳先進(jìn)的病人因其只有肢體在孔徑內(nèi)，限制感較少。此外，Eshed等[32]的研究還顯示，與仰臥位相比，俯臥位的幽閉恐懼癥發(fā)生率更低。其結(jié)果表明不當(dāng)?shù)膾呙梵w位也是造成MRI檢查期間幽閉恐懼癥發(fā)生的重要因素。Hricak等[33]對不同機(jī)構(gòu)的1 160例病人進(jìn)行MRI檢查，有31例病人經(jīng)歷了幽閉恐懼癥，將其中19例置于俯臥位(臉朝下，下巴靠枕頭支撐)進(jìn)行掃描后，病人均未出現(xiàn)幽閉恐懼癥，研究順利完成。俯臥的姿勢可以讓病人面對掃描儀孔徑的開口，看到光線以及房間里其他人的存在。這種簡單的操作可能有助于減輕許多病人的焦慮反應(yīng)。在Eshed等[32]的研究中，采取俯臥位實(shí)施了326次乳腺M(fèi)RI掃描，只有1次掃描因幽閉恐懼癥而終止，發(fā)病率為0.31%，明顯低于研究的總發(fā)病率1.22%，再次證實(shí)了俯臥位有助于減少這一問題。Gupta等[34]對20例患有極度肥胖和幽閉恐懼癥的病人進(jìn)行腕、肘MRI檢查的回顧研究中，利用改良成像技術(shù)讓病人坐在或站在標(biāo)準(zhǔn)MRI掃描儀后面進(jìn)行MRI檢查，病人均順利完成檢查，且不會影響圖像質(zhì)量和增加掃描時(shí)間。雖然，以上體位的選擇可能對MRI檢查期間幽閉恐懼癥病人有幫助，但并不是一個(gè)切合實(shí)際的選擇，特別是對頭部或脊柱的檢查，故此方法不能應(yīng)用于所有病人，但可作為一些檢查部位的參考體位。

2.2.4 心理干預(yù)

Thorpe等[35]的一項(xiàng)關(guān)于MRI檢查中幽閉恐懼癥認(rèn)知作用的研究表明，消極認(rèn)知心理(如窒息、機(jī)器造成的傷害和缺乏感知控制)與MRI期間幽閉恐懼癥的體驗(yàn)密切相關(guān)。因此，為促進(jìn)病人實(shí)現(xiàn)自我管理，提供知識技能儲備和認(rèn)知建設(shè)，做好心理干預(yù)是關(guān)鍵。目前，該干預(yù)方法在改善MRI檢查期間的焦慮效果有待繼續(xù)觀察。

2.2.4.1 信息支持

已有研究顯示對于某些新型醫(yī)療技術(shù)，病人有不同的信息需求，他們對相關(guān)信息的了解也往往有限，并且信息的主要來源是家人和朋友，這種關(guān)于檢查的有限信息降低了病人對控制的感知水平，增加了他們的恐懼和焦慮感[36]。Munn等[37]的一項(xiàng)行為研究的初步結(jié)果顯示，MRI檢查期間幽閉恐懼癥或焦慮與信息相關(guān)，未接收信息者的平均焦慮水平明顯高于接收信息者。這在次年的進(jìn)一步研究[38]中得到了驗(yàn)證，說明信息支持對病人焦慮緩解的重要性。在MRI掃描背景下的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，MRI焦慮可以通過引入信息支持這種低成本的方案來降低[39]。常用的方法是提供額外的書面信息[40]。隨著醫(yī)療需求的持續(xù)增加及電子媒體設(shè)備的飛速發(fā)展，信息支持的方式也呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢。Powell等[41]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)探索了病人接受MRI檢查之前使用DVD的方法，研究表明，干預(yù)有效緩解了與掃描相關(guān)的心理困擾，降低了運(yùn)動偽影，提高了掃描完成率。Tugwell等[42]在評估2種不同信息支持方式的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，利用視頻剪輯和在掃描前與放射科醫(yī)師電話交流的方法提供掃描信息支持，結(jié)果顯示兩者均可顯著降低病人掃描前的焦慮，其中視頻的效果略好于電話干預(yù)，這為多樣化的信息支持方式提供了參考依據(jù)。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)信息支持的內(nèi)容不僅包括MRI檢查的程序性信息，還應(yīng)結(jié)合感覺信息。T?rnqvist等[43]的一項(xiàng)非隨機(jī)對照研究中，接受包含感覺和程序信息小冊子的干預(yù)組與只接受單純程序信息的對照組相比，干預(yù)組掃描時(shí)運(yùn)動偽影更少，焦慮程度更低。但Quirk等[28]報(bào)告僅僅向病人提供信息支持，可能不足以緩解與檢查相關(guān)的心理壓力，常需將其與其他多種干預(yù)措施聯(lián)合使用。

2.2.4.2 社會支持干預(yù)

已有研究表明社會支持對緩解病人MRI檢查焦慮很重要[39]。T?rnqvist等[44]的一項(xiàng)探討病人在MRI檢查期間體驗(yàn)的質(zhì)性研究表明，社會支持特別是來自工作人員的支持對病人在MRI檢查期間體驗(yàn)有著重要的影響。該研究中有些病人主訴當(dāng)自我控制能力受到危險(xiǎn)時(shí)需要來自他人的支持讓自己放松，如讓家屬到掃描間陪護(hù)，觸摸非檢查部位，給予接觸性的心理安慰和安全感；希望隨時(shí)能夠與工作人員取得聯(lián)系，時(shí)常得到鼓勵(lì)和關(guān)心；希望掃描過程中技師用揚(yáng)聲器，實(shí)時(shí)告知檢查進(jìn)度，增加忍耐力。2016年，Munn等[38]在MRI部門背景下的行動研究中對病人進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，以確定病人的滿意度和/或焦慮程度，之后針對現(xiàn)有的問題制定行動規(guī)劃和執(zhí)行策略并實(shí)施，結(jié)果顯示，與基線調(diào)查結(jié)果相比，該項(xiàng)目提高了病人的滿意度，降低了病人的焦慮，并通過對工作人員的定性觀察發(fā)現(xiàn)策略實(shí)施后工作人員對病人的社會支持和關(guān)注增加，如增加觸摸的使用、改善互動方式及保護(hù)隱私等，這一結(jié)論說明社會支持對MRI檢查病人緩解焦慮有一定幫助。Evans等[45]探討行全身MRI檢查病人的體驗(yàn)及可接受性研究也表明，放射技師和病人之間良好的溝通和支持可以作為分散注意力、激勵(lì)和情感安慰的來源，從而減少焦慮，提高檢查應(yīng)對策略。這與Lang[46]之前的研究結(jié)果一致，表明良好的社會支持和溝通可有效緩解MRI檢查焦慮，促進(jìn)檢查順利進(jìn)行。然而，值得注意的是，這些研究的對象大部分為MRI檢查的普通病人，并不是專門針對幽閉恐懼癥病人，缺乏針對性。但因幽閉恐懼癥屬于焦慮障礙中的一種，且給予社會支持的方法簡單、經(jīng)濟(jì)，對焦慮緩解也有效果，故可作為MRI檢查期間幽閉恐懼癥的常規(guī)干預(yù)措施。

2.2.4.3 認(rèn)知行為干預(yù)

認(rèn)知行為療法(CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法。該方法內(nèi)容、形式多樣。常被用于MRI檢查期間幽閉恐懼癥管理的技術(shù)有系統(tǒng)脫敏、暴露療法及放松訓(xùn)練等。目前，已有多項(xiàng)研究證明了認(rèn)知行為療法能幫助病人更好地進(jìn)行自我管理，緩解情緒壓力。

系統(tǒng)脫敏療法通過誘導(dǎo)病人逐步暴露在某種使人恐懼的環(huán)境里，給病人設(shè)置“階梯”性的恐懼值，并逐漸對其進(jìn)行感官上的刺激，使其逐漸適應(yīng)這種環(huán)境，對抗由此產(chǎn)生的焦慮，從而達(dá)到消除恐懼的目的。Klonoff等[47]的個(gè)案報(bào)告中，在給予一位因嚴(yán)重幽閉恐懼癥而無法完成MRI檢查的43歲婦女系統(tǒng)脫敏治療后，成功完成了MRI檢查。具體策略為：首先讓病人進(jìn)行想象脫敏，并進(jìn)行漸進(jìn)性放松練習(xí)。1周后，進(jìn)入到體外脫敏階段，病人被要求開始逐步模擬接受MRI檢查的經(jīng)歷。待其適應(yīng)后，隨即進(jìn)入到體內(nèi)脫敏和實(shí)際掃描階段。該階段是在MRI掃描儀中進(jìn)行，先讓病人在候診室內(nèi)放松練習(xí)15 min，接下來，病人在MRI上選擇了合適的體位，蓋上掃描線圈，分位置逐步進(jìn)床，在每個(gè)位置停留3～4 min，然后移動到下一個(gè)位置，直到進(jìn)床至頭部掃描所需位置，并保持20 min，最終順利完成MRI檢查。暴露療法與此類似，檢查前讓家屬陪同病人反復(fù)多次進(jìn)入檢查室，讓病人循序漸進(jìn)地暴露于恐懼的環(huán)境中，使其對該環(huán)境的敏感度降低，提高其自控能力，從而適應(yīng)并逐漸接受MRI檢查。但2種方法有耗時(shí)較多、專業(yè)性較強(qiáng)、對病人的配合要求度高等缺點(diǎn)，在實(shí)際工作中實(shí)施難度大，故很少被使用。

近年來，為了更好地解決這個(gè)問題，虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法被提出。虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法就是將病人暴露在虛擬環(huán)境中，這種虛擬環(huán)境類似令人恐懼的現(xiàn)實(shí)情況，比如模擬MRI檢查室內(nèi)真實(shí)的掃描情況，利用虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)工具，可以讓病人在實(shí)際進(jìn)行掃描之前就知道在檢查過程中會發(fā)生什么，逐漸適應(yīng)并熟悉這種感覺，提前做好心理準(zhǔn)備，消除焦慮。早在2007年，Garcia-Palacios等[48]對1例在模擬MRI掃描中使用虛擬現(xiàn)實(shí)分析來減少幽閉恐懼癥癥狀的個(gè)案研究就已經(jīng)探索到，在MRI檢查過程中，用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)的概念可以暫時(shí)有效地減少幽閉恐懼癥的癥狀。2016年，Shiban等[49]又對虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法等新治療工具的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，該研究將48例幽閉恐懼癥病人和48例健康對照者隨機(jī)分為3種虛擬現(xiàn)實(shí)暴露條件中一種，最后評估自我報(bào)告和生理反應(yīng)，結(jié)果證實(shí)虛擬現(xiàn)實(shí)療法可用于幽閉恐懼癥的干預(yù)?；诖?，2018年，密歇根大學(xué)放射學(xué)系團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一個(gè)虛擬現(xiàn)實(shí)工具[50](APP程序)，該應(yīng)用程序是完全沉浸式的，融合了病人在MRI掃描過程中遇到的視覺和聽覺感受，病人也可了解潛在的情況。通過這個(gè)虛擬現(xiàn)實(shí)工具不僅可以讓病人了解MRI檢查的知識，還可以讓他們真實(shí)地體驗(yàn)到MRI掃描時(shí)的感覺，這項(xiàng)技術(shù)在減少M(fèi)RI檢查期間幽閉恐懼癥焦慮方面有很大潛力，但因該虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)還處于研發(fā)階段，缺乏臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，故還不能推廣使用。

放松訓(xùn)練是通過將病人注意力集中在呼吸、聲音、想象等方面來減輕焦慮，使神經(jīng)性覺醒降低和交感神經(jīng)活動減少，從而放松和穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)。因其操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于接受等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于緩解MRI檢查中的焦慮。主要包括：①放松呼吸，借助腹部或橫膈膜呼吸，如深吸氣、呼氣；②導(dǎo)向放松，如對自己身體感覺的想象；③漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，利用不同肌肉群的交替拉伸和放松；④正念放松，以正念為核心通過冥想等進(jìn)行放松；⑤音樂放松，如唱歌、聽或播放音樂來促進(jìn)放松狀態(tài)。早前，Quirk等[28]的前瞻性對照研究就表明放松療法可對抗病人MRI檢查中的焦慮。后來，國內(nèi)學(xué)者龐華容等[51]對漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在MRI幽閉恐懼癥中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，在常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，干預(yù)組在檢查前3 d下午開始對病人進(jìn)行漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，每次訓(xùn)練需要20～30 min，每日2～3次，檢查前30 min做最后一次，結(jié)果顯示干預(yù)組焦慮水平顯著降低，檢查完成率顯著提高。周意[52]將正念及漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練結(jié)合對MRI檢查期間幽閉恐懼癥病人實(shí)施干預(yù)，結(jié)果表明正念聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松技術(shù)，能夠有效緩解幽閉恐懼癥病人的恐懼心理與不良情緒，減少病人檢查時(shí)的不良癥狀。陳榮萍等[53]將音樂放松法成功用于緩解MRI檢查中的焦慮，即在檢查前讓病人戴上耳機(jī)，循環(huán)聽舒緩輕柔的音樂直到檢查結(jié)束，結(jié)果顯示音樂療法可能夠顯著減輕行MRI檢查幽閉恐懼癥病人的癥狀，促進(jìn)檢查的順利進(jìn)行，提高圖像質(zhì)量。近年來，Parmar等[54]的多層模型的可行性研究初步發(fā)現(xiàn)足底按摩干預(yù)也可有效降低MRI檢查相關(guān)焦慮，但由于該研究的樣本取自同一中心，缺乏隨機(jī)化，故其推廣價(jià)值還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.5 催眠療法

催眠療法是一種應(yīng)用催眠技術(shù)使人進(jìn)入催眠狀態(tài)，借助暗示性語言，以消除病人心身狀態(tài)和行為的心理治療法。作為緩解焦慮的一種方法，催眠療法也已被成功地用于MRI檢查期間幽閉恐懼癥的治療。1990年，F(xiàn)riday等[55]的關(guān)于催眠療法在MRI檢查的應(yīng)用研究顯示催眠療法可有效緩解檢查焦慮。一項(xiàng)個(gè)案研究又1次證明催眠是一種治療MRI幽閉恐懼癥的可行選擇，在該案例中病人通過心理師的催眠誘導(dǎo)，順利地完成了整個(gè)檢查[56]。2010年，Velloso等[57]又1次評估了催眠對需要進(jìn)行MRI掃描的幽閉恐懼癥病人的有效性，該研究中20例幽閉恐懼癥病人中，有18例被成功催眠，其中17例順利完成MRI檢查，無需鎮(zhèn)靜。因此，催眠療法是一種緩解MRI相關(guān)幽閉恐懼癥的有效方法。然而，成功的催眠需要訓(xùn)練有素的催眠師和一個(gè)順從的、易受暗示影響的病人,還需要有一個(gè)安靜的環(huán)境，而這對于實(shí)際的臨床情形是很難做到的，既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。故這種傳統(tǒng)的催眠方法在臨床中的應(yīng)用也逐漸變少。

2.2.6 芳香療法

芳香療法是利用芳香植物的純凈精油來輔助醫(yī)療工作的另類療法。早前，Redd等[58]將芳香療法應(yīng)用于緩解MRI檢查焦慮中，20例病人在掃描過程中接觸了向日葵素(一種類似香草的甜香味)的濕潤空氣，另37例病人僅通過相同的輸送系統(tǒng)接受了濕潤空氣。初步研究顯示，與只接受空氣療法的病人相比，接受香味管理的病人總體焦慮水平降低了63%，表明某些香味可以減輕接受MRI病人的焦慮。然而，Schellhammer等[59]評價(jià)芳香療法在MRI檢查中應(yīng)用效果的研究中，卻沒有得出類似的結(jié)論，這可能與病人對香味的個(gè)性化喜好有關(guān)，有待進(jìn)一步研究探討。

2.2.7 中醫(yī)療法

針灸療法是一種常見的中醫(yī)療法，主要通過針灸穴位及全身經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，來調(diào)整氣血和臟腑的功能，從而達(dá)到寧心安神、緩解焦慮的目的。目前，該法也被應(yīng)用于緩解MRI檢查期間幽閉恐懼癥的研究中。李之豪等[60]在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針灸療法對MRI檢查中幽閉恐懼癥病人有較好的療效。同年，他們又對160例MRI檢查中出現(xiàn)幽閉恐懼癥的病人進(jìn)行針灸干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)3種穴位針灸法均可改善癥狀，1個(gè)月后隨訪，穴位組病人表示治療一段時(shí)間后，在電梯、車廂等環(huán)境中的恐懼癥狀亦有不同程度改善[61]。這項(xiàng)研究再次證實(shí)了針灸對幽閉恐懼癥的治療效果，并驗(yàn)證了針灸寧神的作用可能存在穴位特異性。但因針刺療法具有較強(qiáng)的專業(yè)性，實(shí)施較困難，且還處于研究起步階段，尚缺乏大型隨機(jī)對照試驗(yàn)、深入的機(jī)制探究、標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定及治療安全性的探討。故目前在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用較少，值得進(jìn)一步研究探討。

3 小結(jié)

隨著MRI在臨床應(yīng)用中的不斷普及，檢查病人的不斷增加，MRI成像期間幽閉恐懼癥的發(fā)生率也逐漸上升，由此帶來的不良后果和問題也越來越多。雖然目前已有多種干預(yù)措施成功用于MRI檢查中，但并非所有的干預(yù)措施都是簡單、實(shí)用的，在實(shí)施難易程度、對工作人員時(shí)間和費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方面有很大差別。如催眠療法、認(rèn)知行為療法及中醫(yī)療法等成功實(shí)施需要有一定的時(shí)間和條件；掃描儀的改良需要考慮成本效益；芳香療法、體位的選擇需要考慮檢查的實(shí)際情況；藥物鎮(zhèn)靜需要考慮藥物的副作用等；提供信息和社會支持、環(huán)境的改善等措施需要考慮病人的個(gè)體差異及接受度。因此，在未來的臨床工作中，要根據(jù)實(shí)際情況，權(quán)衡利弊，在現(xiàn)有的干預(yù)手段的基礎(chǔ)上，針對不同的人群和幽閉恐懼癥的嚴(yán)重程度嘗試構(gòu)建一個(gè)專業(yè)、個(gè)性化、針對性更強(qiáng)、更易操作和實(shí)施的干預(yù)模式，以提高M(jìn)RI檢查期間幽閉恐懼癥病人的檢查耐受力及成功率。此外，現(xiàn)階段我國針對MRI檢查期間幽閉恐懼癥的干預(yù)往往是在癥狀發(fā)生后才采取，且對該類病人的界定往往憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏一個(gè)專業(yè)評估或篩查工具對病人進(jìn)行提前篩查及干預(yù)。因此，在今后的研究中，需加強(qiáng)這方面的研究，以便更好地識別在檢查當(dāng)天可能會發(fā)生幽閉恐懼癥或焦慮的病人，提前為他們提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而達(dá)到早期識別、早期干預(yù)的目的。