王水連，楊 珍，張寶珍，湯利萍，謝志勤，楊麗娜，杜韞雨

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西330006

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)是皮膚長期受到大小便侵蝕的皮膚炎癥，常表現(xiàn)為皮膚表面紅斑和水腫,伴或不伴皮膚感染[1]。IAD的發(fā)生不僅給病人帶來痛苦，還會加大護理工作量[2]。隨著2015年《IAD最佳實踐原則》的發(fā)布，IAD的預(yù)防和護理得到廣泛重視[3]。目前，我國在IAD的預(yù)防和護理方面起步較晚，臨床護理人員對IAD的防護知識較為缺乏。許多研究結(jié)果尚未分析和評價，貿(mào)然應(yīng)用于臨床可能造成不良影響。因此，本研究旨在應(yīng)用科學(xué)嚴謹?shù)难C方法來構(gòu)建IAD防護策略，為下一步IAD循證防護方案的本土化和效果評價提供保障。

1 方法

1.1 確定臨床循證問題

本研究以渥太華大學(xué)JoLogan等人所構(gòu)建的渥太華循證研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)[4]，促進和推動循證實踐。該模式的實施步驟包括實踐前、實踐中及實踐后的評估、監(jiān)控與評價3個階段。本研究以該模式為指導(dǎo)，檢索有關(guān)IAD的防護措施的最佳證據(jù)，同時在障礙因素評估的基礎(chǔ)上，評估研究中可能出現(xiàn)的障礙因素并加以改進，構(gòu)建推動IAD證據(jù)應(yīng)用的實踐方案。

1.2 成立循證實踐小組

小組成員由循證專家、護理管理者、傷口造口專家、研究者、科研護士等6名成員組成，1名循證專家負責(zé)提供方法學(xué)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，1名護理管理者負責(zé)臨床監(jiān)督和咨詢，2名傷口造口專家在方案可行性上提供指導(dǎo)及建議，1名研究者和1名科研護士負責(zé)循證方案的制訂和資料收集。小組成員均接受過專業(yè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，在充分循證的基礎(chǔ)上構(gòu)建并修訂IAD防護策略，應(yīng)用障礙因素分析法制定相應(yīng)的干預(yù)策略。

1.3 構(gòu)建IAD循證防護策略

1.3.1 文獻檢索

計算機檢索Best Practice、National Guideline Clearinghouse、National Institute for Health and Care Excellence(NICE)、Registered Nurses′Association of Ontario(RNAO)、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、Elsevier、CINAHL、Web of Science、Ovid、PubMed、British Medical Journal、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。英文檢索詞為“incontinence associated dermatitis”“perineal dermatitis”“diaper dermatitis”“incontinence-associated skin damage”“diaper rash”“contact dermatitis”“incontinence-associated skin problem”“skin care regimes for incontinence”“moisture maceration injury”“perineum dermatitis”“fecal incontinence”“irritant dermatitis”。中文檢索詞為“失禁”“失禁性皮炎”“尿布性皮炎”“失禁相關(guān)性皮炎”“尿布疹”“刺激性皮炎”“浸漬損傷”“會陰部皮炎”“會陰部皮疹”。

1.3.2 納入和排除標準

由循證實踐小組制定納入和排除標準。納入標準：①研究對象為成人IAD病人，研究內(nèi)容為IAD預(yù)防和護理措施；②診斷標準為采用IAD相關(guān)評估工具或國際公認診斷標準確認是否發(fā)生IAD；③研究類型為臨床指南、專家共識、最佳實踐信息冊、推薦實踐、Meta分析、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)；④發(fā)表時間為2010年1月—2020年1月。排除標準：信息不全、質(zhì)量評價不佳、重復(fù)的文獻。

1.3.3 文獻篩選

文獻篩選和質(zhì)量評價均由2名接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的小組成員完成。每人嚴格按照納入和排除標準進行篩選和質(zhì)量評價，若有分歧由第三方協(xié)商解決，決定納入或剔除文獻。

1.3.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》對臨床指南質(zhì)量評價[5]。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)評價標準[6]對系統(tǒng)評價、專家共識進行質(zhì)量評價。最佳實踐信息冊、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)追溯到原始文獻進行質(zhì)量評價。最終納入26篇文獻，包括4篇實踐指南[7-10]、5篇證據(jù)總結(jié)[11-15]、1篇最佳實踐標準[16]、10篇系統(tǒng)評價[17-26]、6篇專家共識[27-32]。

1.3.5 證據(jù)匯總形成初稿

采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[33]對證據(jù)分級、匯總和歸納證據(jù)，如有爭議則由循證實踐小組商議解決，初步制定失禁性皮炎防護策略證據(jù)匯總表，共85條證據(jù)。經(jīng)研究小組初步整理，刪除8項內(nèi)容重復(fù)的條目、9個無法構(gòu)成具體方案操作步驟的條目。最終將整合后的68個條目分為評估病人、大小便的收集、清洗皮膚、使用皮膚保護劑4個方面，形成IAD循證防護策略初稿。

1.3.6 修訂與完善方案

邀請循證實踐小組專家，通過循證方案論證會對IAD防護策略初稿進行修訂與完善。參會專家應(yīng)盡可能涵蓋各個范圍的利益相關(guān)者，邀請的專家包括循證方法學(xué)專家1名、傷口造口專家2名、護理部主任2名、護士長2名。在會議過程中，避免誘導(dǎo)性提問，鼓勵專家積極發(fā)表建議，并由小組成員進行記錄，匯總各專家意見，對證據(jù)進行修訂和完善，形成IAD循證防護策略。

1.4 障礙因素分析法

渥太華研究應(yīng)用模式主要分為評估、監(jiān)控、評價3個階段，而其中評估階段是指在證據(jù)應(yīng)用之前，從證據(jù)、潛在采納者和實踐環(huán)境3個方面分析證據(jù)應(yīng)用可能遇到的障礙因素[34]。本研究根據(jù)該模式對IAD防護策略進行證據(jù)應(yīng)用障礙因素分析，明確并匯總證據(jù)推薦條目在臨床實施可能存在的障礙因素，采用便利抽樣法選取2020年7月—2020年8月南昌市某三級甲等醫(yī)院胃腸科收治的20例大小便失禁病人；采用目的抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院的10名綜合胃腸科的責(zé)任護士、營養(yǎng)?？谱o士、傷口造口?？谱o士共。根據(jù)推薦條目，逐條對證據(jù)進行障礙因素分析并制定相應(yīng)的干預(yù)策略。

2 結(jié)果

2.1 IAD循證防護策略

循證方案論證會共提出15個條目合并建議，6個條目刪除建議、5個條目內(nèi)容修改建議、3個結(jié)構(gòu)調(diào)整建議。最終形成包括47個條目的IAD循證防護策略，詳見表1。

表1 IAD循證防護策略

(續(xù)表)

2.2 IAD循證防護策略障礙因素分析及干預(yù)策略(見表2)

表2 IAD循證防護策略障礙因素分析及干預(yù)策略

3 討論

3.1 IAD循證防護策略的科學(xué)性

本研究通過整合高質(zhì)量證據(jù)，結(jié)合專家意見和臨床實際，構(gòu)建本土化的IAD防護策略，為臨床實踐提供參考，對護理學(xué)科的發(fā)展起到了積極的推動作用。本研究以渥太華模式為指導(dǎo)框架，制定出的IAD防護策略。嚴格按照循證實踐方法論，制定全面的檢索策略，對檢索的文獻進行規(guī)范的質(zhì)量評價，對各推薦條目分析、篩選、匯總，最后運用障礙因素分析法評估該方案主要存在的障礙因素，為證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化及應(yīng)用提供了前提與保障，具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 IAD循證防護策略的適用性

本研究以渥太華模式為指導(dǎo)框架，渥太華模式已被用于多種循證護理實踐項目中，其作為指導(dǎo)證據(jù)應(yīng)用于實踐框架，有助于研究者修訂和完善證據(jù)、評估障礙因素、制定干預(yù)策略。在建立循證實踐小組時，考慮到各成員的臨床實踐經(jīng)驗，涵蓋了各個利益相關(guān)人群。因此，本研究觀點代表性較好，為方案的臨床適用性和可行性提供了保障。另外，轉(zhuǎn)化和應(yīng)用循證證據(jù)是促進護理實踐改革的過程，也是檢驗循證方案實用性的重要手段。本研究對方案進行障礙因素分析，明確方案實施會出現(xiàn)的阻礙因素進而促進循證方案下一步的實施。

4 小結(jié)

本研究將最佳證據(jù)整合到臨床護理實踐中，制定了失禁性皮炎的循證防護策略，指導(dǎo)傷口?？谱o士從評估、收集大小便、清洗皮膚、使用皮膚保護劑4個方面進行護理，以期提高臨床護理質(zhì)量。下一步將對循證實踐方案進行本土化和效果評價，將循證方案應(yīng)用于臨床，評價該循證實踐方案的應(yīng)用效果，并在臨床實踐中不斷改進該方案。