張偉，賈鐘喻，張滿盈，梁高峰，賈宗海，董俊文，段超鵬，智豐，滕云升

（西安兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外一科，陜西 西安 710065）

血管球瘤屬良性腫瘤，全身均可發(fā)病，約75%發(fā)病于手部，其中95%見于甲下[1]，手術(shù)切除是目前唯一有效的治療方式[2]。對于甲根部血管球瘤，如何在徹底切除腫瘤的前提下盡量減少對甲床、甲基質(zhì)的損傷是治療的關(guān)鍵。我科于2015年7月-2019年6月采用顯微外科技術(shù)治療甲根部血管球瘤14例，均取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男3例，女11例；年齡22～74歲，平均44歲；發(fā)病部位：示指2例，中指3例，環(huán)指8例，小指1例，腫瘤均位于甲根處；病史3個月～16年，其中2例于當(dāng)?shù)卦\所誤診為甲溝炎并接受切開引流及抗炎治療?；颊呔憩F(xiàn)為患指間歇性劇痛，冷刺激敏感。8例患者于甲根處可見藍紫斑，局部無紅腫，Love試驗及冷敏感試驗均（+），1例因病史較長已出現(xiàn)甲板內(nèi)屈畸形。術(shù)前高頻超聲可見腫瘤包膜完整，位于甲根部緊貼遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)部低回聲，周圍可見豐富血流信號。4例側(cè)位X線片可見指骨背側(cè)壓跡形成。

1.2 手術(shù)方法

麻醉前于按壓疼痛最明顯處或甲下顏色最深處標(biāo)記定位腫瘤位置，均采用指神經(jīng)阻滯麻醉，指根處扎寬橡皮條，麻醉滿意后完整拔除甲板，注意保持甲床完整性，使用微型拉鉤將上甲皮向近端牽拉，即可顯露腫瘤部位，在顯微鏡下于甲床暗紫處或者隆起處縱行切開，掀起兩側(cè)甲床瓣暴露腫瘤。見腫瘤包膜完整，呈圓形或橢圓形，其大?。? mm×2 mm～3 mm×5 mm，利用顯微剪刀及顯微鑷仔細(xì)分離，避免損傷甲基質(zhì)。一般于腫瘤底部可見一纖細(xì)血管，完整切除腫瘤，松止血條，用鹽水紗布按壓甲床切口5 min，將兩側(cè)甲床瓣回納。對于多余甲床組織可在鏡下縱行切除，在顯微鏡下使用8/0無損傷線精確縫合甲床，保持甲床平整，修剪甲板、鉆孔后原位覆蓋甲床，使用可吸收線縫合3針固定甲板，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后每1～2天換藥1次，避免甲下積液，術(shù)后2周去除甲板，用凡士林紗布保護甲床。所有患指均獲得門診隨訪，觀察局部疼痛癥狀是否消失、腫瘤是否復(fù)發(fā)，以及指甲外觀與生長速度。

2 結(jié)果

所有腫瘤經(jīng)病理檢查為血管球瘤，12例獲得門診隨訪，隨訪時間為10～35個月，平均20.6個月。所有病例均未復(fù)發(fā)，冷刺激敏感消失，患指甲板光滑，生長速度較對側(cè)手指無明顯差別。

典型病例：患者 女，74歲，左環(huán)指遠(yuǎn)端間歇性疼痛不適16年，冷刺激敏感，Love試驗（+），部分甲半月呈藍紫色，甲板內(nèi)屈畸形明顯，超聲提示甲根部血管球瘤（圖1）。術(shù)中拔除甲板，掀起上甲皮可見甲根處病變組織（圖2），顯微切除腫瘤，鏡下修復(fù)甲床(圖3)。術(shù)后35個月隨訪，患者局部疼痛癥狀消失，指甲外形良好，生長無受限（圖4）。

圖1 左環(huán)指術(shù)前外觀

圖2 顯露甲根部血管球瘤

圖3 顯微切除瘤體

圖4 術(shù)后35個月隨訪

3 討論

血管球瘤由Wood于1812年首先報道[3]，1924年由Masson闡明發(fā)病機理并命名[4]，為一種血管性錯構(gòu)瘤[5]。血管球是參與人體體溫調(diào)節(jié)及局部血流調(diào)控的一種正常結(jié)構(gòu)，在真皮網(wǎng)狀層尤其是甲下最常見，包含內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管球細(xì)胞[6]。血管球瘤好發(fā)于中年女性，全身均可發(fā)病，但主要發(fā)病于甲下[7]，目前本病病因尚不明確，多認(rèn)為是血管球過度增生所致，也有學(xué)者考慮本病與指端溫度的頻繁變化有關(guān)[8]。

因血管球表面被一種含有大量無髓鞘的感覺神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)的成膠原纖維所包繞，故甲下血管球瘤具有典型的臨床表現(xiàn)，即難以忍受的觸痛、間歇性劇痛及疼痛冷敏感性[7]，嚴(yán)重影響患者日常生活及睡眠。明顯者可于甲下見暗紫色或藍紫色界限較清晰腫瘤組織，病史長者尤其是發(fā)生于甲根部的血管球瘤，后期可因腫瘤長期頂壓甲床及甲基質(zhì)，使得指甲向兩側(cè)甲皺壁生長而出現(xiàn)甲體內(nèi)屈畸形[9-10]。

本組病例中1例病史長達16年，就診時已出現(xiàn)明顯甲板內(nèi)屈畸形。臨床體征可見Love試驗、冷敏感試驗、Hildreth試驗及透光試驗（+），其中冷敏感試驗的敏感性和特異性最高，可達100%[11]。臨床中通過典型癥狀及體征，明確血管球瘤診斷較容易，術(shù)前可通過高頻超聲或者MRI進一步明確腫瘤部位。

甲根處包括甲基質(zhì)及上甲皮，其中甲基質(zhì)是指甲的生發(fā)來源，上甲皮可以保護未完全成熟的指甲。甲床由未角化的表皮和真皮組成，為指甲的生長提供光滑平面。手術(shù)切除是血管球瘤的唯一有效治療方式，術(shù)中應(yīng)注重徹底切除腫瘤及減少對甲床、甲基質(zhì)的損傷，有學(xué)者報道采用甲床開窗法治療29例甲下血管球瘤，術(shù)后10例出現(xiàn)甲板畸形，考慮與腫瘤切除術(shù)后甲床不平整有關(guān)[12]。

臨床常見的手術(shù)治療方式有經(jīng)甲床入路和經(jīng)側(cè)方入路，因本組病例腫瘤位于甲根處，我們均完整拔除甲板，掀起上甲皮，可完整暴露、切除腫瘤組織。我們強調(diào)在顯微鏡下切開甲床顯露腫瘤，可以清楚界定腫瘤范圍，使用顯微器械可以避免損傷腫瘤外膜、正常甲床組織及甲基質(zhì)，完整切除腫瘤及基底部血管蒂，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。同時可切除多余甲床組織，精確對合甲床，使用無損傷線縫合甲床，為后期指甲生長提供光滑基底平面。本組病例隨訪見甲板光滑度良好，指甲生長速度可。

對于甲根部血管球瘤，因其位置深在，部分病例外觀不明顯，故需在麻醉前于疼痛按壓最明顯處結(jié)合高頻超聲精確定位腫瘤位置，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于后期恢復(fù)。