徐 霞，方如旗，劉鴻飛，郭燕妮，顏建英*

(福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.影像科，福建 福州350001)

雙胎妊娠較單胎妊娠更容易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限、染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形[1-2]，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常是常見的畸形之一，出生后可表現(xiàn)為智力、運(yùn)動(dòng)及行為障礙等，甚至發(fā)生死亡，給患兒、家庭和社會(huì)帶來巨大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，因此，產(chǎn)前明確診斷非常重要。超聲是產(chǎn)前診斷胎兒畸形的最主要影像學(xué)手段，雙胎妊娠時(shí)，兩個(gè)胎兒處于一個(gè)宮腔內(nèi)，活動(dòng)相對(duì)受限，加上孕婦肥胖腹壁厚，或兩個(gè)胎兒胎位一致、羊水量少、胎兒肢體活動(dòng)以及一個(gè)胎兒可能阻擋另一個(gè)胎兒的觀察等，增加雙胎妊娠超聲檢查困難。近年來，隨著胎兒磁共振(MRI)技術(shù)的發(fā)展，因其具有很好的軟組織分辨率，且不受孕婦腹壁厚度、胎兒體位、羊水量、含氣器官和骨骼的影響，可進(jìn)行不同切面的掃描，同一切面可顯示胎兒全貌，在一定程度上可以彌補(bǔ)超聲的不足，已被應(yīng)用于評(píng)價(jià)胎兒部分結(jié)構(gòu)畸形，提供額外診斷信息。胎兒MRI對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)顯示良好，目前研究多為MRI對(duì)單胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷作用，對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來說，了解胎兒MRI在雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷中的作用非常重要。故本研究分析MRI聯(lián)合超聲對(duì)雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月至2020年6月福建省婦幼保健院超聲檢查提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，2周內(nèi)進(jìn)一步行胎兒頭顱MRI檢查的56例雙胎妊娠孕婦，隨機(jī)選擇同期超聲檢查提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常并于2周內(nèi)進(jìn)一步行胎兒頭顱MRI檢查的56例單胎妊娠孕婦為對(duì)照組。

1.2 儀器與方法

所有研究對(duì)象均先經(jīng)腹超聲檢查，因可疑神經(jīng)系統(tǒng)異常，2周之內(nèi)行胎兒頭顱MRI檢查。MRI檢查采用Philips超導(dǎo)磁共振儀器(Philips 1.5TAchieva)IPX4體部線圈。利用單次激發(fā)快速自旋回波序列及快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)速成像序列對(duì)胎兒顱腦行橫斷面、冠狀面及矢狀面等多切面掃查。

1.3 診斷依據(jù)

引產(chǎn)的患兒以本院多學(xué)科會(huì)診討論的臨床診斷結(jié)果為準(zhǔn)。出生的患兒以生后兒科臨床診斷結(jié)果為準(zhǔn)，若胎兒在本院出生，生后常規(guī)行顱腦超聲，必要時(shí)行MRI檢查，以明確出生后的最終診斷；若未在本院出生，則電話追訪其出生后的情況，明確出生后的最終診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組孕婦年齡(28.48±4.604 vs 28.38±4.202)歲和MRI檢查孕周(30.04±3.630 vs 29.91±4.978)周，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.129，P=0.898；t=0.158，P=0.874)。56例雙胎孕婦中，3例MRI檢查后胎兒顱腦未見明顯異常；7例兩個(gè)胎兒同時(shí)存在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常，其中4例為雙絨毛膜雙羊膜囊，3例為單絨毛膜雙羊膜囊，6例的兩個(gè)胎兒均為腦室擴(kuò)張，1例雙胎胎兒1右側(cè)腦室擴(kuò)張，胎兒2胼胝體發(fā)育不良。46例僅一胎兒存在神經(jīng)系統(tǒng)異常，其中1例為復(fù)雜型腦血管畸形，余45例根據(jù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)病變部位分類，6例存在2個(gè)或以上部位異常，包括2例腦室擴(kuò)張合并小腦發(fā)育異常，2例腦室擴(kuò)張合并胼胝體發(fā)育不良，1例腦室擴(kuò)張合并胼胝體缺如，1例存在腦室擴(kuò)張、胼胝體發(fā)育缺如和小腦發(fā)育異常。39例僅一個(gè)部位發(fā)育異常，包括11例大腦發(fā)育異常和28例腦室發(fā)育異常，詳細(xì)情況見表1。

表1 39例雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常情況

2.2 MRI在雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常中的診斷價(jià)值

在56例雙胎孕婦中，3例超聲分別提示一胎兒右側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、雙側(cè)側(cè)腦室稍飽滿和后顱窩池稍增寬，2周內(nèi)進(jìn)一步行MRI檢查未見異常，出生后均證實(shí)未見異常；MRI和超聲一致的53例中，經(jīng)產(chǎn)前診斷中心多學(xué)科討論明確診斷并引產(chǎn)3例，新生兒出生后證實(shí)48例，失訪2例。

2.3 MRI在單胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常中的診斷價(jià)值

在56例單胎孕婦中，4例超聲分別提示胎兒雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、右側(cè)腦室稍飽滿和左側(cè)腦室稍飽滿(2例)，2周內(nèi)進(jìn)一步行MRI檢查未見異常，新生兒出生后證實(shí)MRI提供準(zhǔn)確信息1例，超聲提供準(zhǔn)確信息3例；MRI和超聲檢查一致的52例，引產(chǎn)或新生兒出生后證實(shí)49例，失訪3例。

2.4 MRI對(duì)雙胎與單胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷價(jià)值比較

兩組孕婦年齡和MRI檢查孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MRI聯(lián)合超聲診斷雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的準(zhǔn)確性不低于單胎(100% vs 98.11%)，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常是胎兒最常見的先天畸形之一，常見有：腦積水、脊柱裂、無腦兒、胼胝體發(fā)育不全等，超聲在篩查胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常中發(fā)揮很重要的作用。但是在評(píng)估超聲篩查結(jié)果時(shí)，很重要的一個(gè)因素是結(jié)合孕周判斷，因?yàn)闄z查時(shí)間選擇的不合適可能檢測(cè)不到異常[3]。如孕14周超聲無法看出胼胝體發(fā)育不全，因?yàn)檫@個(gè)部位在18-20周才能在超聲中看明顯，最終要到28-30周才能確認(rèn)它的最終形狀。本研究中56例雙胎孕婦中，行MRI檢查時(shí)最小孕周為23+4周，腦室發(fā)育異常最常見，多為單側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張，其次大腦發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為腦皮質(zhì)和胼胝體發(fā)育不良，與單胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病譜基本一致[4]。

胎兒影像檢查包括超聲和MRI兩種。超聲檢查實(shí)時(shí)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、無損傷，是產(chǎn)前胎兒常規(guī)檢查手段。但孕婦腹部脂肪厚、胎兒體位不理想、胎頭入盆及胎頭顱骨骨化等情況存在時(shí)，可能影響超聲清晰顯示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。與超聲相比，MRI既不受顱骨骨化聲影的影響，又不受孕婦腹壁脂肪的影響，可從軸、冠狀和矢狀切面等多個(gè)平面顯示胎兒顱腦灰質(zhì)與白質(zhì)的發(fā)育，且沒有增強(qiáng)圖像、沒有門控、可以使用的序列較少等缺點(diǎn)對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查影響不大。目前大多數(shù)研究結(jié)果均認(rèn)為對(duì)于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，MRI比超聲能提供更清晰的圖像和更準(zhǔn)確的信息[5-6]，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致，56例單胎妊娠孕婦中，4例產(chǎn)前超聲檢查均提示胎兒存在室內(nèi)稍飽滿或輕度擴(kuò)張，2周內(nèi)進(jìn)一步行MRI檢查未見異常，新生兒出生后證實(shí)MRI提供準(zhǔn)確信息3例，超聲提供準(zhǔn)確信息1例。

本研究56例雙胎孕婦中，3例超聲分別提示一胎兒右側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、雙側(cè)側(cè)腦室稍飽滿和后顱窩池稍增寬，2周內(nèi)進(jìn)一步行MRI檢查未見異常，出生后均證實(shí)未見異常，總體上講，與超聲檢查相比較，MRI在雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷準(zhǔn)確率更高，并不能直接解釋為MRI優(yōu)于超聲?？赡茉蛑皇俏闹兴性袐D在行MRI檢查前均已接受至少一次的系統(tǒng)超聲檢查，超聲篩選并明確提示可能存在神經(jīng)系統(tǒng)異常后的胎兒才進(jìn)一步行胎兒MRI檢查，大大降低MRI假陽性率。原因之二可能是胎兒大腦處于不斷發(fā)育之中，胎兒系統(tǒng)超聲檢查一般在孕18-22周進(jìn)行[7]，這一時(shí)期的胎兒大腦溝回未發(fā)育成熟，神經(jīng)元的分化與移行尚未完成，孕周越大，胎兒顱骨骨化程度越明顯，超聲檢查腦組織結(jié)構(gòu)的難度增大，MRI檢查在超聲檢查后，可更準(zhǔn)確提供胎兒信息，也增加檢查的目的性，降低漏診。目前多國(guó)指南[7-10]仍指出超聲仍是產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒解剖和診斷先天性畸形的最主要影像學(xué)手段，MRI可作為輔助超聲產(chǎn)前診斷的補(bǔ)充依據(jù)，胎兒MRI結(jié)合產(chǎn)前超聲能提高胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷率。

Hart AR等[11]研究發(fā)現(xiàn)MRI和超聲對(duì)單胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷準(zhǔn)確率分別為69%和56%。本研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷準(zhǔn)確率不低于單胎妊娠，總體準(zhǔn)確診斷率高于單胎，可能為對(duì)于部分超聲檢查存在明確的嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常單胎孕婦，臨床可能沒有再行胎兒頭顱MRI檢查，而是直接接受侵入性產(chǎn)前診斷或產(chǎn)前診斷中心多學(xué)科討論，對(duì)于雙胎妊娠，MRI有可能提供一些超聲無法提供的額外的胎兒影像學(xué)信息，臨床會(huì)選擇MRI作為多胎妊娠產(chǎn)前診斷手段之一，以彌補(bǔ)超聲在雙胎產(chǎn)前診斷中的不足，導(dǎo)致與超聲檢查相比，雙胎MRI總體診斷準(zhǔn)確率高于單胎。

總之，MRI對(duì)診斷雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常有較高的準(zhǔn)確性，在超聲檢查的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)充分利用MRI的優(yōu)勢(shì)，提高診斷雙胎胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的準(zhǔn)確性。