張麗珍，張麗紅，錢榮華，劉海燕，白力偉

(秦皇島市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河北 秦皇島066000)

唐氏綜合征，也被稱為21三體綜合征(T21)，是最常見的嚴重智力障礙的疾病[1]。根據(jù)2003年的一項研究，在中國，從家庭角度和社會角度來看，一個順利分娩后的唐氏綜合征患者的平均終生經(jīng)濟負擔分別為47000美元和55000美元[2]。原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會通常建議在妊娠中期測量血清甲胎蛋白(AFP)、絨毛膜促性腺激素(hCG)和未結合雌三醇(uE3)，在一般妊娠人群中的檢測率約為69%，假陽性率約為5%[3]。常規(guī)孕婦血清篩查(CMSS)還可以幫助檢測非唐氏綜合征異倍體，如神經(jīng)管缺陷等[4]，缺點是相對較高的假陽性率導致侵入性操作會使流產(chǎn)風險增加。最近引入的非侵入性產(chǎn)前檢測分析母體血漿中的無細胞DNA(cfDNA)，提高了唐氏綜合征的檢出率，假陽性率非常低[5-6]。本研究基于2萬余例進行唐氏綜合征篩查的孕婦，將血清標志物篩查、無創(chuàng)性產(chǎn)前檢測(NIPT)篩查和血清學+NIPT聯(lián)合篩查的孕婦診斷結果與后期侵入性穿刺檢測結果進行對比分析，為NIPT篩查的臨床價值提供有意義的參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2017年6月至2019年12月，年齡在18周歲以上、無多胎妊娠或慢性代謝性疾病的共計24220例在孕中期接受唐氏綜合征篩查的孕婦。在篩查過程中，抽取母體血液，并進行唐氏綜合征的風險評估與NIPT測試。本研究對所涉及的所有篩查孕婦進行妊娠隨訪及新生兒結局回訪。本研究方案符合2013修訂的《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》[7]。

唐氏綜合征篩查的孕婦分為三種情況。第一種為基于CMSS結果高風險直接進行介入性穿刺檢測的孕婦，第二種為直接進行NIPT非侵入性檢測的孕婦，第三種為基于CMSS結果接受建議再次進行NIPT篩查的孕婦。三種情況下確定為高風險的孕婦均進行侵入性的唐篩診斷。唐氏綜合征檢出金標準為在超聲檢測下的介入性羊膜穿刺術進行的羊水細胞或絨毛膜細胞行核型分析(參照人類遺傳學國際命名體制ISCN2016[8])結果。

1.2 唐氏綜合征血清標志物篩查

所有患者均通過當?shù)貙嶒炇疫M行標準篩查(包括測定hCG、AFP、uE3)。所有提供血清的孕婦均知情同意并簽署知情同意書。檢測試劑盒由Perkin Elmer公司提供。對于臨床風險評估，應用Lifecycle 3.2 軟件計算各檢測指標的血清中位數(shù)倍數(shù)(MOM)值。標準篩查的陽性結果被定義為唐氏綜合征的中期妊娠風險至少為1/270。

1.3 NIPT篩查

在進行cfDNA分析時，使用EDTA抗凝管采集孕婦空腹血清樣品，4 000 rpm離心5 min，-80℃保存。檢測時首先提取血漿中的游離DNA，以PCR擴增，基于bioelectron seq4000儀器進行高通量基因測序分析，計算唐氏綜合征發(fā)生風險。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用t檢驗分析兩組間差異，one-way ANOVA分析三組以上的組間差異，篩查結果比較使用卡方檢驗。使用Graphpad 8.0軟件檢驗差異性并計算相關數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 血清標志物及唐氏高風險結果分析

研究對象年齡在18-22歲的3475例、23-28歲的12778例、29-34歲的6621例、年齡超過35歲的高齡孕婦1346例。表1中統(tǒng)計了各年齡段孕婦的一般情況和篩查情況，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)高于35歲的孕婦hCG值顯著高于其他年齡組。大于35歲孕婦組高風險檢出率遠高于其他年齡組。

表1 孕婦一般情況和唐氏綜合征篩查情況表

2.2 三組檢測結果分析

表2顯示，血清學檢測組高風險數(shù)和唐氏綜合征檢出數(shù)分別為648例和36例；NIPT組高風險數(shù)和唐氏綜合征檢出數(shù)分別為66例和25例；血清學檢測+NIPT組高風險數(shù)和唐氏綜合征檢出數(shù)分別為19例和13例。假陽性數(shù)血清學檢測為612例，NIPT組為41例，血清學+NIPT組為6例。假陽性率血清學+NIPT組(0.14%)略低于NIPT組(0.50%)，但遠低于單獨血清學檢測組(5.23%)。單獨血清學檢測對唐氏綜合征的陽性預測率(5.56%)遠低于NIPT檢測(37.88%)和血清學+NIPT檢測(68.42%)。

表2 三組檢測結果情況

在所有孕婦的妊娠跟蹤和分娩后回訪中，血清學檢測組存在13例漏診的唐氏綜合征胎兒，NIPT組為2例，血清學+NIPT聯(lián)合檢測組為0。血清學標志物篩查的檢出率為73.47%，NIPT組為92.6%，血清學+NIPT組為100%。由以上結果分析可知，血清學+NIPT法對唐氏綜合征進行產(chǎn)前診斷，相較于傳統(tǒng)血清學標志物和單獨NIPT法有更高的陽性預測率和檢出率，以及更低的假陽性率和漏診率。

3 討論

NIPT是一項新興的基于cfDNA分析的具有高唐氏綜合征篩查成功率的產(chǎn)前非侵入性檢測方法，而cfDNA被認為主要來自母體造血細胞[9]。利用下一代測序技術，可以對母體循環(huán)中的 cfDNA 進行測序，并對常見的非整倍體(21三體[唐氏綜合征]、18三體、13三體和性染色體非整倍體)進行風險評估[10]。母親和胎兒之間特定DNA序列的甲基化差異可用于識別母親血液循環(huán)中的胎兒特異性DNA?，F(xiàn)行的唐氏綜合征篩查主要通過常規(guī)母體血清篩查進行，使用的幾種血液標志物包括AFP、hCG和 uE3等，可用于評估或預測妊娠早期或中期胎兒窘迫的風險。在之前的研究中使用不同標記物組合進行篩選的結果表明，對于使用游離hCG 的標記物方案，假陽性率為5%，檢出率可達64%左右。使用包括 uE3、β-hCG 在內(nèi)的兩種標記方案，檢出率將增加到67%左右，如果使用包括AFP、hCG和 uE3在內(nèi)的三種標記方案，那么檢出率將增加到72%左右[11-13]。在已發(fā)表的前瞻性干預研究中，這種模擬篩查在實踐中得到證實[14-15]。因此在本研究中使用高檢出率的hCG、AFP、uE3的三標記評估方案用于與NIPT篩查法的對比研究。三標記血清學篩查法得到了73.47%的檢出率，但陽性預測率依舊較低，為5.56%。因此僅使用血清學標志物進行CMSS一方面會增加非必要的侵入性檢查，另一方面對漏診的孕婦和胎兒并沒有起到良好的預測風險的目的，需要NIPT這一高篩查率的檢測方法優(yōu)化檢測效率。但基于已有的數(shù)據(jù)，單獨使用NIPT導致誤診率增加了近一倍，所以cfDNA測試不是唐氏綜合征的良好的診斷測試，而應作為一個很好的二次篩查測試[16]，本文的研究數(shù)據(jù)也證明了這一點。相比血清學和NIPT共同篩查，單獨使用NIPT的假陽性率較高，且存在少數(shù)漏診現(xiàn)象。因此，本研究選取孕中期的孕婦進行血清學篩查和NIPT篩查，并建議血清學篩查為唐氏高風險的孕婦進行NIPT。在血清學標志物和NIPT共同篩查的結果中，陽性預測率為68.42%、唐氏綜合征檢出率為100%、假陽性率為0.14%，均優(yōu)于單獨使用血清學標志物篩查和單獨進行NIPT的結果。同時，多項國內(nèi)外臨床研究都表明了血清學標志物和NIPT共同篩查對唐氏綜合征篩查的準確性[17-18]。另外，在一項研究總結中認為，血清學標志物和NIPT共同篩查的測試性能超過當前唐氏綜合征篩查標準中任何可以實現(xiàn)的性能，整體檢出率超過98.2%-99.8%，假陽性率低于0.16%[19]。

綜上所述，NIPT對胎兒唐氏綜合征的篩查準確度高于常規(guī)血清標志物篩查。對比血清學篩查，NIPT具有低假陽性率、低漏診率、高預測率和高檢出率的特點。對比NIPT單獨篩查，假陽性率和陽性預測值雖然得到了較大的改善，但依舊存在漏診的情況，且NIPT篩查成本較高不適宜大面積推廣。因此可以得出結論，對血清學篩查為高風險的孕婦，有必要提前進行NIPT檢測，優(yōu)勢是在一定程度上避免血清學篩查較高的假陽性率，以及避免由此帶來的可能介入性檢測的流產(chǎn)風險，另一方面可減少漏診唐氏綜合征胎兒，避免后期給家庭和社會帶來更大的經(jīng)濟負擔。血清學配合NIPT共同篩查可以提高診斷的準確率并減少唐氏綜合征胎兒的出生，對優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。