翟建昭，劉在栓,2，張乃丹，胡 靜，唐鴻鵠，蘇林沖，武永康*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科;b.風(fēng)濕免疫科，四川 成都610041；2.宜賓市第二人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓644000；3.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕性疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖北 恩施445000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種以慢性炎癥和自身抗體異常產(chǎn)生為特征的自身免疫性疾病[1]，常累及機(jī)體多個(gè)器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病初期癥狀隱匿，有時(shí)僅以關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，為臨床早期診斷和鑒別診斷帶來(lái)極大的困擾[2]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是我國(guó)常見的慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病，以持續(xù)性滑膜炎、全身炎癥和血清中存在某些自身抗體為主要特征[3]，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查以及影像學(xué)改變。發(fā)病初期與關(guān)節(jié)痛型SLE臨床表現(xiàn)相似，因此二者極易混淆導(dǎo)致誤診。本文結(jié)合上述兩種疾病人群的血清學(xué)以及自身抗體相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，探討關(guān)節(jié)痛型SLE與RA關(guān)節(jié)痛患者血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的差異，為臨床醫(yī)師對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集四川大學(xué)華西醫(yī)院2018年1月-2019年1月收治的RA關(guān)節(jié)痛患者192例，其中男性39例，女性153例；關(guān)節(jié)痛型SLE患者214例，其中男性22例，女性192例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4、類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血性“O”(ASO)采用免疫比濁法檢測(cè)(美國(guó)貝克曼特種免疫球蛋白分析儀IMMAGE800)，降鈣素原(PCT)、抗環(huán)瓜氨酸抗體(Anti-CCP)采用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)(羅氏E170)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)采用全自動(dòng)快速血沉分析儀檢測(cè)(意大利ALI FAX TEST1)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗核抗體(ANA)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗雙鏈DNA抗體(Anti-dsDNA)采用間接免疫熒光法檢測(cè)(德國(guó)歐蒙公司，檢測(cè)顯微鏡為德國(guó)EURO Star III Plus)，抗SM抗體、抗SSA和抗SSB抗體采用全自動(dòng)免疫印跡法檢測(cè)(EUROBlotOne，德國(guó)歐蒙公司)，所有樣本均嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 RA組與關(guān)節(jié)痛型SLE組人員基本情況比較

在192例RA患者中，男女比為1∶3.92，年齡20-88歲，平均年齡59.49歲；在214例關(guān)節(jié)痛型SLE患者中，男女比為1∶8.73，年齡19-92歲，平均年齡45.96歲。

2.2 RA關(guān)節(jié)痛患者組與關(guān)節(jié)痛型SLE患者血清結(jié)果比較

通過對(duì)RA患者與關(guān)節(jié)痛型SLE患者血清CRP、ESR、RF、C3、C4、IgM的比較結(jié)果顯示，二組CRP、ESR、RF、IgM比較參考值都有所升高，且RA組增高更明顯，而關(guān)節(jié)痛型SLE組患者C3、C4明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 RA組與關(guān)節(jié)痛型SLE組血清檢測(cè)指標(biāo)比較

通過對(duì)關(guān)節(jié)痛RA患者與關(guān)節(jié)痛型SLE患者血清PCT、ASO、IgA、IgE、抗CCP及IgG的檢測(cè)比較結(jié)果顯示，二者在PCT、ASO、抗CCP水平也較參考值明顯增高，但二者之間并無(wú)顯著性差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 RA組與關(guān)節(jié)痛型SLE組血清檢測(cè)指標(biāo)水平比較

表3顯示了關(guān)節(jié)痛RA患者與關(guān)節(jié)痛型SLE患者血清ANA、AKA、ANCA、抗dsDNA抗體、抗SM抗體、抗SSA、抗SSB抗體和AKA陽(yáng)性率的比較結(jié)果，關(guān)節(jié)痛RA患者血清AKA陽(yáng)性率顯著高于關(guān)節(jié)痛型SLE組(P<0.05)，而關(guān)節(jié)痛型SLE組在ANA、抗dsDNA抗體、抗SM抗體、抗SSA及抗SSB抗體陽(yáng)性率顯著高于RA組(P<0.05)(圖1)。

圖1 關(guān)節(jié)痛型狼瘡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛患者實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷流程

表3 關(guān)節(jié)痛RA組與關(guān)節(jié)痛型SLE組血清自身免疫抗體比較

3 討論

SLE是一種復(fù)雜的累及全身多系統(tǒng)、多器官的慢性自身免疫疾病，多達(dá)94%的SLE患者以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀起病[4]。本次研究顯示64.1%的SLE患者以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，提示關(guān)節(jié)痛是SLE患者最初發(fā)病的常見臨床表現(xiàn)。RA患者與關(guān)節(jié)痛型SLE患者關(guān)節(jié)受累雖有區(qū)別[5]，但二者在疾病初期臨床及影像學(xué)表現(xiàn)并不典型，血清學(xué)檢查也許可以成為二者鑒別診斷的重要依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有密切的聯(lián)系，關(guān)節(jié)痛型SLE組女性患病率為89.72%，明顯高于RA組(79.69%)。關(guān)節(jié)痛型SLE組患者發(fā)病平均年齡為45.96歲，而RA患者發(fā)病的平均年齡為59.49歲，因此性別和年齡可以作為SLE和RA鑒別診斷的參考因素。

SLE和RA均為自身免疫性疾病，實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)有所不同，RA的診斷主要采用RF、抗CCP抗體、AKA三者聯(lián)合檢測(cè)[6]。RF被推薦為診斷RA的良好標(biāo)志[7-8]，抗CCP抗體對(duì)RA患者具有高度特異性，是較好的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-11]。AKA對(duì)RA患者具有特異性，對(duì)RA具有早期診斷價(jià)值[12]。而目前SLE具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上主要通過檢測(cè)自身抗體如抗dsDNA抗體、抗SM抗體、ANA、抗SSA及SSB抗體和補(bǔ)體C3、C4來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行診斷及監(jiān)測(cè)[13-17]。

表1顯示，關(guān)節(jié)痛RA組CRP和ESR均明顯高于關(guān)節(jié)痛型SLE組(P<0.05)，由此推測(cè)RA患者表現(xiàn)為更為活躍的急性炎癥狀態(tài)。二組患者在RF水平上都明顯升高，但RA組升高明顯(P<0.05)，因此RF對(duì)于鑒別診斷SLE具有一定的價(jià)值，但由于關(guān)節(jié)痛型SLE患者體內(nèi)RF水平仍較正常人高，如果僅僅依據(jù)RF升高做出診斷具有較大的誤診風(fēng)險(xiǎn)[18]。本次研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)痛型SLE組C3，C4顯著低于RA患者組(P<0.05)，且低于正常參考值，表明SLE對(duì)補(bǔ)體的消耗更嚴(yán)重[19-20]，而RA致病機(jī)理與SLE不同[21-22]。此外IgM作為一種炎性激發(fā)的初始生成免疫球蛋白，其在RA組中的較高水平提示RA關(guān)節(jié)痛為一種急性癥狀，同時(shí)RA患者體內(nèi)產(chǎn)生大量IgM型類風(fēng)濕因子也可能是導(dǎo)致其升高的重要原因[23]。

表2結(jié)果表明，RA患者體內(nèi)抗CCP抗體略高于關(guān)節(jié)痛型SLE患者，但兩者并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)，可能原因?yàn)镾LE患者中有一部分人合并有RA但由于在疾病早期癥狀不典型而暫時(shí)缺乏RA診斷的依據(jù)，因此通過抗CCP抗體無(wú)法鑒別RA關(guān)節(jié)痛及SLE關(guān)節(jié)痛[24]，而在RA關(guān)節(jié)痛患者中RF、AKA顯著高于關(guān)節(jié)痛型SLE組患者(P<0.05)，這再次說(shuō)明RF和AKA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于二者的鑒別診斷遠(yuǎn)大于單項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義。

自身抗體的檢測(cè)對(duì)于自身免疫性疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的意義，表3結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)痛型SLE組在ANA，抗dsDNA抗體，抗SM抗體，抗SSA及抗SSB抗體的陽(yáng)性率均顯著高于RA組(P<0.05)，而RA患者在AKA陽(yáng)性率上顯著高于關(guān)節(jié)痛型SLE組(P<0.05)，與表1及表2結(jié)果相符，即大量自身抗體是SLE的主要特點(diǎn)，因此自身抗體及補(bǔ)體檢測(cè)對(duì)SLE的診斷更具有臨床意義。

總之，對(duì)于以關(guān)節(jié)痛為表現(xiàn)的SLE患者及RA患者，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于兩者鑒別具有重要的提示價(jià)值(圖1)，即血清RF及AKA陽(yáng)性顯著升高是RA的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，而自身抗體(不包括AKA)陽(yáng)性是關(guān)節(jié)痛型SLE患者的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，新的具有更高特異性診斷疾病的分子蛋白有待進(jìn)一步研究和發(fā)現(xiàn)。