黃國(guó)權(quán)，張 聰，陸廣生

（肇慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 肇慶 526021）

肺挫傷是導(dǎo)致重癥創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一。由于各種高處墜落及交通事故的增加，由此導(dǎo)致的外傷引起的肺挫傷的發(fā)病率也隨之有所增多。為更好地救治此類患者，我們對(duì)收治的29例合并肺挫傷的重癥肺挫傷患者使用了AIRVO2高流量濕化氧療治療，并與同期的29例常規(guī)吸氧的此類患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年5月我院重癥醫(yī)學(xué)部門收治的58例重癥肺挫傷患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各29例。觀察組男20例，女9例；年齡33～65歲，平均年齡（47±12）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分15～26分，平均（18±3）分。對(duì)照組男22例，女7例；年齡32～67歲，平均年齡（48±11）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分15～28分，平均（19±4）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇術(shù)后；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；初始治療需機(jī)械通氣；年齡＜18歲；孕產(chǎn)婦；APACHE Ⅱ評(píng)分＜15分；既往有凝血功能障礙病史或正在服用影響凝血功能的藥物；慢性阻塞性肺疾病或其他慢性肺部疾病。

1.2 方法

兩組重癥肺挫傷患者入ICU之后均予相應(yīng)的止血、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、化痰等綜合的治療。觀察組予費(fèi)雪派克的AIRVO2高流量濕化氧療儀進(jìn)行濕化氧療，根據(jù)患者病情不同或病情變化時(shí)調(diào)整參數(shù)：溫度31、34或37℃；流量2～60 L/min；氧濃度21%～100%。對(duì)照組給予常規(guī)雙回路吸氧進(jìn)行氧療。兩組患者在積極治療過程中如果SPO2小于90%，經(jīng)抽血確認(rèn)PaO2＜60 mmHg，經(jīng)吸痰、增加吸氧流量缺氧狀態(tài)無改善者改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有重癥肺挫傷患者均進(jìn)行連續(xù)的生命體征方面指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，每日復(fù)查動(dòng)脈血PH、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FIO2），分別記錄兩組患者入院時(shí)及治療后48 h的上述指標(biāo)作為治療前后的測(cè)定數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并統(tǒng)計(jì)兩組重癥肺挫傷患者的ICU住院時(shí)間及總住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前及治療48 h兩組重癥肺挫傷患者生命體征的比較。兩組患者的生命體征中的心率和呼吸頻率經(jīng)治療后有所下降，觀察組的呼吸頻率改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后患者生命體征的比較（±s）

表1 兩組治療前后患者生命體征的比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa；a與本組治療前相比，P＜0.05；b與同期觀察組相比，P＜0.05。

HR/（次·min-1）組別 例數(shù)MAP/mmHg治療前 治療后48 h 治療前 治療后48 h觀察組29 115.1±14.6 92.1±11.2a 74.6±9.3 76.7±9.8對(duì)照組29 114.2±15.4 93.6±12.5a 75.5±9.3 75.7±8.5 t 0.228 0.481 0.369 0.252 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 RR/（次·min-1）T/℃治療前 治療后48 h 治療前 治療后48 h觀察組29 32.3±5.4 18.3±3.1a 37.1±1.1 36.8±1.2對(duì)照組29 31.4±5.6 23.5±3.4ab 37.3±1.2 37.1±1.3 t 0.623 6.086 0.662 0.913 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.2 治療前及治療48 h后兩組重癥肺挫傷動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^。兩組患者的動(dòng)脈氧分壓及氧合指數(shù)均升高，且觀察組的上述指標(biāo)升高優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后患者血?dú)夥治鲎兓ā纒）

表2 兩組治療前后患者血?dú)夥治鲎兓ā纒）

注：1 mmHg=0.133 kPa；與本組治療前相比，aP＜0.05；與同期觀察組相比，bP＜0.05。

PaO2/mmHg治療前 治療后48 h 治療前 治療后48 h觀察組29 7.31±0.02 7.33±0.01 70.20±11.50 101.20±12.40a對(duì)照組29 7.31±0.01 7.32±0.02 70.80±11.80 88.50±10.30ab t 0.000 2.408 0.039 4.243 P 1.000 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)pH PaO2/FIO2治療前 治療后48 h 治療前 治療后48 h觀察組29 40.30±5.10 38.20±4.40 221.00±38.00 368.00±61.00a對(duì)照組29 41.30±5.30 39.10±5.10 230.00±41.00 310.00±52.00ab t 0.732 0.720 0.867 3.900 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)PacO2/mmHg

2.3 兩組重癥肺挫傷ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較。結(jié)果表明高流量濕化氧療方法可減少重癥肺挫傷患者的ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用，見表3。

表3 兩組治療住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3.討論

肺挫傷患者創(chuàng)傷后肺部的病理變化為肺毛細(xì)血管損傷，同時(shí)合并有不同程度的肺泡損傷，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致彌漫性的肺間質(zhì)及實(shí)質(zhì)的水腫，從而令患者的肺通氣/灌注比例存在一定程度的失調(diào)，病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[2]，甚至由于損傷導(dǎo)致肺部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了急性呼吸窘迫綜合征，而需有創(chuàng)機(jī)械通氣。我們對(duì)觀察組重癥肺挫傷患者在常規(guī)治療的同時(shí)予高流量濕化氧療進(jìn)行濕化氧療治療，結(jié)果顯示與常規(guī)吸氧組相比，高流量濕化氧療進(jìn)行濕化氧療在合并肺挫傷的重癥患者能取得更好的治療效果。

對(duì)于合并肺挫傷的重癥患者的氧療，在未需使用機(jī)械通氣治療前，通常使用雙回路吸氧的治療方案，對(duì)提高吸氧濃度，改善缺氧具有一定的效果。因此，從表1及表2可以看出，使用雙回路吸氧的治療方案，對(duì)照組心率和呼吸頻率有所下降，氧分壓及氧合指數(shù)分別由原來的（70.8±11.8）mmHg和（230±41）升至（88.5±10.3）mmHg和（310±52）。但該吸氧治療有以下的缺點(diǎn)：（1）雙回路吸氧氧療只能小于20 L／min的氧流量，這會(huì)導(dǎo)致合并肺挫傷的重癥患者吸氧流量不足。（2）雙回路氧療的氧氣溫度及濕度不能滿足患者的需要，從而使患者吸入的氧氣出現(xiàn)“干冷”[3]。針對(duì)這一情況，我們?cè)诹硪唤M合并肺挫傷的重癥患者使用AIRVO2高流量濕化氧療，該濕化氧療儀器能供給肺挫傷患者溫暖濕潤(rùn)及足夠高的流量的氣體。同一般的常規(guī)雙路吸氧方法比較，其有著雙回路吸氧難以比擬的一些好處：（1）可對(duì)給氧濃度進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)，可在2～60 L／min之間調(diào)節(jié)，從而保證了治療效果，也最大限度地滿足肺挫傷患者的流量方面的需求；（2）氧療管路內(nèi)有螺旋形加熱絲，可以對(duì)管路內(nèi)的氣體及水分再次加熱，從而產(chǎn)生水蒸氣，使重癥肺挫傷患者的氣道內(nèi)的痰液和血性分泌物處于相對(duì)水化的狀態(tài)，易于咳出分泌物及痰液；（3）使用方法簡(jiǎn)易，在使用了雙鼻道鼻導(dǎo)管吸氧的方法，比面罩吸氧更為舒適[4]。因此，我們?cè)诤喜⒎未靷幕颊呤褂肁IRVO2高流量濕化氧療儀，從表1及表2可以看出，對(duì)比傳統(tǒng)的雙回路吸氧治療方案，觀察組的呼吸頻率下降至（18.3±3.1）次/min，動(dòng)脈氧分壓則及氧合指數(shù)則分別上升至（101.2±12.4）mmHg及（368±61），無論是治療前后還是組間對(duì)比治療效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

有研究表明在肺挫傷患者早期的炎癥因子水平升高[5]，重癥肺挫傷患者肺毛細(xì)血管損害，可以導(dǎo)致肺血管內(nèi)的中性粒細(xì)胞移行至間質(zhì)和肺泡激發(fā)產(chǎn)生炎癥因子，炎癥因子在局部和全身啟動(dòng)并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫炎癥的瀑布反應(yīng)。一項(xiàng)研究表明使用高流量濕化氧療能降低氣道的炎癥因子水平，所以使用高流量濕化氧療能降低炎癥反應(yīng)，減輕了肺挫傷的進(jìn)一步加重。高流量濕化氧療需配套使用加熱管道及鼻塞，價(jià)格較為昂貴，但使用高流量濕化治療儀，能從減少分泌物積聚、防治感染等方面可以加快患者氣道正常功能的恢復(fù)。本研究中使用高流量濕化氧療有減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的趨勢(shì)，雖然兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異，但表3中可以看出使用高流量濕化治療儀可以縮短重癥肺挫傷的住院時(shí)間的同時(shí)也降低其住院費(fèi)用。

綜上所述，高流量濕化氧療在重癥肺挫傷患者可以替代常規(guī)的雙回路吸氧方法，并可以取得更好的療效，值得臨床應(yīng)用。