黃 慧，李 梅，謝俊玲

（粵北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣東 韶關(guān) 512025）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在呼吸系統(tǒng)疾病中屬于高發(fā)與常見的慢性疾病類型，其致死率較高，占全球死亡因素的第4位[1]。COPD急性加重期（AECOPD）屬于疾病的急性事件，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難的惡化，痰液量增多或?yàn)槟撎档?，常?guī)治療方案收效不佳。諸多研究均顯示，AECOPD為引發(fā)COPD患者不良預(yù)后及死亡的危險(xiǎn)因素，臨床不斷探究改善AECOPD患者預(yù)后的有效策略[2-3]。近年研究中顯示，AECOPD開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練在緩解呼吸困難癥狀、提升生存質(zhì)量、提高運(yùn)動(dòng)耐量等方面具有良好收效，有效降低了該階段患者的再入院率，臨床不斷探究安全、有效、可行的呼吸康復(fù)時(shí)機(jī)及方法，以使患者獲益[4]。本文總結(jié)了1例AECOPD患者早期開展綜合性呼吸康復(fù)干預(yù)的流程及收效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，80歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重3 d于2019年8月22日首次收入我科，對(duì)癥治療后病情有所緩解出院；2019年9月21日因咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重1周二次入院，對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院；2019年10月18日咳嗽、咳痰、氣促，加重1周三次入院。病歷顯示：患者于1周前出現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰、氣促癥狀，經(jīng)過治療后癥狀緩解，后病情反復(fù)。既往AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、低蛋白血癥病史，有右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)史。入院時(shí)T：36.3℃，P：86次/min, R：26次/min, SPO2:70%，BP：110/60 mmHg，患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左上肢肌力Ⅴ級(jí)，右上肢肌力Ⅴ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)。呼吸急促，胸部視診：桶狀胸，觸診：語顫減弱，叩診成過清音，聽診：雙肺可聞及濕啰音。胃納稍差，心率齊，未聞及雜音，脊柱、四肢及關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢無水腫。

1.2 患者基礎(chǔ)狀況及?？圃u(píng)估

（1）ADL日常生活活動(dòng)能力評(píng)分50分，屬中度依賴。（2）深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Autar）評(píng)分8分，屬低風(fēng)險(xiǎn)。（3）社會(huì)心理評(píng)估：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。（4）老年綜合征SPLCES評(píng)估結(jié)果顯示：“睡眠質(zhì)量評(píng)估表”評(píng)分8分，存在睡眠障礙，因夜間咳嗽、氣促引發(fā)睡眠中斷；患者存在進(jìn)食問題，BMI：17.6 kg/m2（體重48 kg,身高165 cm），屬低體重，NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查5分，吞咽障礙評(píng)定：可疑吞咽障礙；患者尿便正常；存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分4分（根據(jù)年齡、自我照顧能力及走動(dòng)能力下降、跌倒史進(jìn)行評(píng)價(jià)）；存在皮膚問題，Braden評(píng)分14分，帶入左坐骨結(jié)節(jié)1 cm×1 cm 2期壓力性損傷，左髖部2 cm×2 cm陳舊性壓力性損傷。（5）?？圃u(píng)估：患者VAS咳嗽評(píng)分2分，有輕度咳嗽；痰液黏稠度為Ⅱ度（重度黏痰），慢性阻塞性肺疾病評(píng)估（COPD assessment test, CAT）量表評(píng)估總分32分，疾病對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響；改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council,mMRC）量表評(píng)估為4級(jí)，即嚴(yán)重呼吸困難，不能離家，穿脫衣服可出現(xiàn)呼吸困難癥狀。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查：10月18日血?dú)夥治鯬O2:42 mmHg, PCO2:81 mmHg, HCO3-、BE、TCO2指標(biāo)未見異常，10月23日復(fù)查血?dú)猓篜O2:39 mmHg,PCO2:65 mmHg，前白蛋白10月21日為145 mg/L，10月31日再次檢測時(shí)升高至253 mg/L。床旁胸片顯示：COPD并雙肺炎癥散在，胸膜增厚。綜合分析可知：血?dú)夥治鲲@示患者為Ⅱ型呼吸衰竭，血清白蛋白低考慮低蛋白血癥，胸片影像特點(diǎn)符合COPD診斷。經(jīng)臨床確診后，予以吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、低頻電治療，并結(jié)合美洛西林、多西環(huán)素、頭孢替安予以抗感染，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，甲強(qiáng)龍平喘，阿斯美止咳，乙酰半胱氨酸化痰等治療。

2.護(hù)理問題及對(duì)策

2.1 護(hù)理問題

入院階段急需解決的問題為氣體交換受損、活動(dòng)無耐力、營養(yǎng)失調(diào)；其次護(hù)理問題為清理呼吸道低效，皮膚完整性受損，知識(shí)缺乏。潛在并發(fā)癥為有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；長期護(hù)理目標(biāo)為：防止疾病進(jìn)展，預(yù)防和治療急性加重，降低病死率。基于此現(xiàn)狀，在常規(guī)治療及護(hù)理工作進(jìn)行同時(shí)，擬給予綜合性呼吸康復(fù)干預(yù)。

2.2 護(hù)理對(duì)策

通過醫(yī)技護(hù)患一體化評(píng)估，制定個(gè)性化、階段性呼吸康復(fù)指導(dǎo)方案，具體如下。

（1）針對(duì)氣體交換受損問題，除吸入支氣管擴(kuò)張劑外，開展如下護(hù)理措施：10月19日：①體位管理，指導(dǎo)患者半坐臥位；②無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑治療；③從呼吸、血氧飽和度、口唇甲床顏色等方面評(píng)估患者氧療效果。10月20～26日：①呼吸訓(xùn)練：吸鼻＋鼓腹＋聳肩訓(xùn)練；膈肌訓(xùn)練：在腹部臍周放置2.5 kg沙袋，10次/組，兩組/d；吹氣球鍛煉：3～5 min/次，2次/d。②低頻電治療，應(yīng)用膈肌起搏器治療，2次/d。③演示法＋視頻宣教法指導(dǎo)吸入劑的使用：教會(huì)患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入方法，2次/d。10月27日：呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸＋腹式呼吸，5～10 min/次，2次/日。治療期間分別于10月22、23、28日對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，10月22日患者CAT總分28分（中度），mMRC評(píng)分3級(jí)，且正確掌握了吸入劑的使用方法；10月23日血?dú)夥治鰴z測，PO2:194 mmHg, PCO2:51 mmHg, SPO2:95%～100%；10月28日進(jìn)一步進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果：該患?xì)獯侔Y狀緩解，呼吸頻率20～21次/min, CAT總分為20分（中度），mMRC評(píng)分為2級(jí)。

（2）針對(duì)活動(dòng)無耐力問題開展如下護(hù)理措施：10月19日：①急性期，指導(dǎo)臥床休息；②留家屬專人照顧，協(xié)助生活護(hù)理；③緩解期增加全身運(yùn)動(dòng)療法；④康復(fù)?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，保持肌力。10月20日：①踝泵運(yùn)動(dòng)，10～20組/次，2～3次/日；②床上主動(dòng)活動(dòng)：踢腿、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，10組/次，2～3次/日，指導(dǎo)患者佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)下床活動(dòng)，自床邊站立起訓(xùn)練，逐漸過渡為原地踏步及床旁活動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間逐漸延長，即2～5～10～20 min，兩組/日。10月24日：①制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者進(jìn)行鄭氏臥位康復(fù)操，5～10組/次，2～3次/日，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；②鼓勵(lì)患者家屬共同參與，關(guān)心鼓勵(lì)患者，提高患者治療信心。期間分別于10月22、28日對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，10月22日患者床上活動(dòng)后無氣促，可床邊站立、原地踏步，ADL評(píng)分為60分，6 min步行試驗(yàn)60 m；10月28日，該患ADL評(píng)分80分，6 min步行試驗(yàn)150 m，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅴ級(jí)。經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長，乏力程度明顯減輕，下肢肌力增加，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)意識(shí)明顯增強(qiáng)。

（3）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)問題：10月19日：①計(jì)算戴某的熱量需求：（25～30）kal（kg.d）=48 kg×（25～30）kal（kg·d）=（1 200～1440）kal（kg·d）；②進(jìn)行吞咽功能評(píng)定；③營養(yǎng)?？谱o(hù)士制定飲食計(jì)劃；④詢問患者食物攝入習(xí)慣，進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，確保食物種類多樣化。10月20日：①創(chuàng)造適宜的進(jìn)食環(huán)境，強(qiáng)調(diào)所需飲食的重要性；②指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高脂肪、高纖維素、低碳水化合物的食物。10月21日，開展?fàn)I養(yǎng)支持治療，口服乳清蛋白粉2～3次/d，10 g/次。治療期間分別于10月23、31日對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，10月22日體重48.5 kg；10月31日體重49.5 kg,NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分4分，前白蛋白253 mg/L。經(jīng)過干預(yù)后，患者白蛋白逐漸轉(zhuǎn)為正常值，體重穩(wěn)步升高，食欲改善，運(yùn)動(dòng)量也明顯增加。

3.出院評(píng)估

經(jīng)過2周的治療及康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患者活動(dòng)后氣促等癥狀消失，食欲良好，皮膚完整性良好，痰液減少，可自主排痰，對(duì)疾病及治療認(rèn)知度提高，未發(fā)生跌倒、誤吸等不良事件，未發(fā)生下肢深靜脈血栓，患者整體康復(fù)效果良好。針對(duì)患者康復(fù)情況制定了患者自我管理計(jì)劃：制定運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者3餐/d，遵醫(yī)囑用藥等[5]。同時(shí)，針對(duì)患者開展延續(xù)性護(hù)理，采取電話、微信、家庭隨訪等方式了解患者情況，給予?？浦笇?dǎo)建議，解答患者疑問。

4.小結(jié)

綜上所述，綜合性呼吸康復(fù)干預(yù)在AECOPD患者中應(yīng)用的整體收效良好，分析護(hù)理問題并做好針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)管理為康復(fù)治療的關(guān)鍵，但不同患者的護(hù)理問題存在一定差異，今后還需在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善不同護(hù)理問題的對(duì)策，為患者制定出更科學(xué)的呼吸康復(fù)干預(yù)方案。