劉蕾，劉世博，王麗華，任玉波，饒曉松

1北京大學(xué)國際醫(yī)院病理科，北京 102206；2北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，北京 102206

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)屬于血管周上皮樣腫瘤，組織成分包括不同比例的成熟脂肪組織、平滑肌及厚壁血管，多發(fā)生于腎內(nèi)，巨大外生性腎AML及腹膜后腎外AML少見。脂肪肉瘤是惡性脂肪細(xì)胞性腫瘤，腹膜后常見。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為累及腎脂肪囊(簡稱腎周)且含脂肪的巨大腫物時(shí)，需要注意區(qū)分AML與脂肪肉瘤。由于二者均具有脂肪成分，術(shù)前極易誤診，能否準(zhǔn)確鑒別診斷尤為重要，可直接影響治療方式及預(yù)后。本研究回顧性分析11例腎周AML及39例腎周脂肪肉瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)形態(tài)、免疫表型及治療隨訪情況，以期提高鑒別診斷的準(zhǔn)確率并加強(qiáng)對治療、預(yù)后的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月－2020年12月北京大學(xué)國際醫(yī)院影像學(xué)檢查表現(xiàn)為腎周含脂肪腫物且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的11例腎周AML與39例腎周脂肪肉瘤患者的臨床資料。排除并發(fā)其他類型惡性腫瘤者及臨床資料不完整者。

1.2 HE染色觀察組織病理學(xué)變化 腫瘤組織標(biāo)本用4%多聚甲醛溶液固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片(厚4 μm)，行HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察組織病理學(xué)變化。

1.3 免疫組化染色檢測腫瘤組織中Ki-67、P16、CDK4、MDM2、Melan-A、HMB45、SMA、Desmin、Myogenin、MyoD1的表達(dá) 腫瘤組織切片經(jīng)二甲苯脫蠟、梯度乙醇脫水，高壓鍋修復(fù)2.5 min，3%過氧化氫中消除內(nèi)源過氧化物酶活性，PBS緩沖液洗滌；加入一抗Ki-67(1:200)、P16(1:200)、CDK4(1:200)、MDM2(1:200)、Melan-A(1:200)、HMB45(1:200)、SMA(1:200)、Desmin(1:200)、Myogenin(1:200)、MyoD1(1:200)，37 ℃孵育60 min，PBS緩沖液洗滌；加入二抗37 ℃孵育30 min，DAB顯色，HE復(fù)染，漂洗、封片，顯微鏡下觀察，棕黃色為染色陽性。所用工作液及抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.4 染色體熒光原位雜交(FISH)檢測MDM2基因擴(kuò)增 腫瘤組織蠟塊切片(厚4 μm)，經(jīng)二甲苯脫蠟、梯度乙醇脫水后，38 ℃下胃蛋白酶消化20 min，梯度乙醇脫水，加入MDM2/CEN12雙色熒光探針(美國Vysis公司)，雜交儀過夜，緩沖液洗滌，滴加DAPI，封片，于熒光顯微鏡下觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M(Q1，Q3)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 11例AML患者中，男1例，女10例，年齡20～56(37.5±12.2)歲；均為原發(fā)，病程半個(gè)月至7年。7例(63.6%)因腹部疼痛、腹脹就診，4例(36.4%)為體檢發(fā)現(xiàn)。1例(9.1%)為雙側(cè)雙發(fā)，10例(90.9%)為單側(cè)單發(fā)。2例(18.2%)為腹膜后AML，9例(81.8%)為外生性腎AML。

39例脂肪肉瘤患者中，男23例，女16例，年齡32～78(57.6±10.9)歲，病程1～7個(gè)月。8例(20.5%)為原發(fā)(其中3例因腹部疼痛、腹脹就診，3例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例自行捫及腹部包塊就診)，31例(79.5%)為復(fù)發(fā)。19例(48.7%)為單發(fā)，20例(51.3%)腫瘤數(shù)目2～5枚不等。

2.2 影像學(xué)特征 AML及脂肪肉瘤術(shù)前影像增強(qiáng)掃描脂肪成分未見明顯強(qiáng)化，軟組織成分呈不均勻強(qiáng)化，腫物毗鄰腎實(shí)質(zhì)邊緣的侵犯征象不明顯(圖1A)。

2.3 病理表現(xiàn)

2.3.1 組織病理學(xué)觀察 AML大體標(biāo)本呈類橢圓或分葉狀，最大徑8～27 cm；覆部分或完整包膜，灰黃、實(shí)性、質(zhì)軟(圖1B)。鏡下腫瘤由脂肪、平滑肌、血管構(gòu)成(圖2A)，10例(90.9%)脂肪成分大于80%，細(xì)胞異型性輕，核分裂象罕見，未見壞死；平滑肌成分呈片灶狀穿插于脂肪間或在血管壁周圍呈放射狀分布。1例(9.1%)腹膜后腎外AML平滑肌細(xì)胞呈彌漫巢片狀上皮樣，約占腫瘤成分的90%，胞質(zhì)豐富、嗜酸，細(xì)胞核不規(guī)則，可見多核，核仁明顯，核分裂象約4個(gè)/10高倍視野，伴小灶狀壞死、出血囊性變，未見脈管瘤栓及腎實(shí)質(zhì)侵犯。7例(63.6%)伴血管壁玻璃樣變性。腫瘤并全腎/部分腎切除標(biāo)本中，2例(18.2%)腹膜后腎外AML未侵犯腎實(shí)質(zhì)，4例(36.4%)外生性AML腎內(nèi)占位深度小于0.5 mm。

圖1 AML術(shù)前腹盆部CT增強(qiáng)掃描及術(shù)后大體標(biāo)本Fig.1 Preoperative enhanced CT scan of abdominopelvic region and postoperative gross specimen of AML

脂肪肉瘤大體標(biāo)本呈類橢圓或分葉狀，最大徑9～35 cm；覆部分或完整包膜，灰黃間灰白，實(shí)性、質(zhì)軟。28例(71.8%)為去分化脂肪肉瘤[去分化成分包括22例(78.6%)纖維肉瘤，5例(17.9%)多形性未分化肉瘤，1例(3.6%)橫紋肌分化表達(dá)Myogenin、MyoD1，1例(3.6%)軟骨分化]，11例(28.2%)為高分化脂肪肉瘤，可見異型的脂肪細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，散在泡狀脂母細(xì)胞。14例(35.9%)伴局灶壞死，其中1例同時(shí)伴有鈣化。5例(12.8%)腫瘤累及腎纖維膜，3例(7.7%)累及腎實(shí)質(zhì)，深度小于0.5 mm。1例(2.6%)并發(fā)腎臟乳頭狀腺瘤，直徑0.2 cm；1例(2.6%)并發(fā)腎內(nèi)AML，直徑1.0 cm。

2.3.2 免疫組化檢測結(jié)果 免疫組化檢測結(jié)果顯示，11例(100.0%)AML患者的HMB45和Melan-A均呈灶性/彌漫表達(dá)(圖2B、C)，SMA和Desmin平滑肌細(xì)胞表達(dá)，上皮樣區(qū)域不表達(dá)Myogenin、MyoD1。P16：1例彌漫陽性，5例局灶陽性，3例陰性。CDK4：5例局灶陽性，3例陰性。MDM2：1例彌漫陽性，1例局灶陽性，7例陰性。Ki-67增殖指數(shù)1%～10%。

36例(92.3%)脂肪肉瘤患者的P16和CDK4均呈彌漫陽性。MDM2：11例(28.2%)彌漫陽性，20例(51.3%)局灶陽性，5例(12.8%)陰性。Ki-67增殖指數(shù)3%～40%。

2.3.3 FISH檢測結(jié)果 FISH檢測結(jié)果顯示，2例脂肪為主型AML患者的MDM2基因未見擴(kuò)增，不支持高分化/去分化脂肪肉瘤(圖2D)。

圖2 AML的HE染色、免疫組化染色及原位雜交鏡下表現(xiàn)Fig.2 Microscopic findings of immunohistochemical staining and hybridization in situ for AML

2例(5.1%)原發(fā)脂肪肉瘤患者的MDM2基因可見擴(kuò)增，支持高分化/去分化脂肪肉瘤。

2.4 腎周AML與脂肪肉瘤患者的臨床病理對比分析 AML患者以女性為主，兩組性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；AML發(fā)病年齡較脂肪肉瘤小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；AML絕大多數(shù)為原發(fā)、單發(fā)，多伴有血管玻璃樣變性；而脂肪肉瘤常為多發(fā)、復(fù)發(fā)，免疫組化染色Ki-67、P16、CDK4、MDM2較AML高表達(dá)(P＜0.05)。兩組患者腫瘤最大徑、壞死占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 腎周AML與脂肪肉瘤的臨床病理對比分析Tab.1 Clinicopathological comparative analysis of perirenal AML and liposarcoma

2.5 隨訪 AML患者中，5例(45.5%)行腫瘤剜除，3例(27.3%)行腫瘤及部分腎切除，3例(27.3%)因腫瘤廣泛包繞腎臟不易相互分離而切除全腎。隨訪22～42個(gè)月，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

脂肪肉瘤患者中，8例(20.5%)因腫瘤包繞腎臟、6例(15.4%)因腎功能不全而行腫瘤及全腎切除。1例(2.6%)并發(fā)腎內(nèi)AML行部分腎切除。8例(20.5%)術(shù)前/術(shù)后輔助放療和(或)化療。15例(38.5%)術(shù)后1～30個(gè)月再次復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹膜后間隙前由腹膜覆蓋，后為后腹壁的腰髂部分，包括腎上腺、腎臟、輸尿管、主動脈及其分支、下腔靜脈及其分支。AML和脂肪肉瘤是腹膜后兩種具有代表性的腫瘤，因其脂肪成分可能相互誤診，尤其當(dāng)腎周出現(xiàn)巨大脂肪腫塊時(shí)，二者更容易混淆。AML根據(jù)有無腎動脈供血而分為腎AML和腎外AML，外生性腎AML和腹膜后腎外AML較腎內(nèi)AML少見。本組腎周AML病例中，2例為腹膜后腎外AML，9例為外生性腎AML。脂肪肉瘤是常見的原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤，組織學(xué)亞型主要包括高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤，其中大部分為高分化、去分化脂肪肉瘤。本組脂肪肉瘤病例均為高分化、去分化脂肪肉瘤。

世界衛(wèi)生組織定義腎臟AML為生物學(xué)良性腫瘤，多發(fā)于中青年女性。有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜后腎外AML亦多發(fā)于女性[1]。而脂肪肉瘤為生物學(xué)惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人群，無明顯性別差異。有學(xué)者比較腎周AML和脂肪肉瘤，發(fā)現(xiàn)二者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-3]，但本組腎周AML病例男:女為1:10，女性居多，且發(fā)病年齡較腎周脂肪肉瘤小。兩組患者均無特異性臨床表現(xiàn)，既往病史顯示復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤占比明顯高于AML，有助于這兩種腫瘤的鑒別。

計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)無癥狀患者，并了解腫物大小及其與周圍的關(guān)系，以指導(dǎo)手術(shù)方案的制定和術(shù)后監(jiān)測。腎周AML和脂肪肉瘤均表現(xiàn)為腎周含脂肪的腫塊，顯示低密度脂肪成分；此外，AML中有血管及平滑肌成分，高分化/去分化脂肪肉瘤中有纖維、肌、軟骨等軟組織成分，所以兩種腫瘤均可呈現(xiàn)多少不等的灶性軟組織密度影。國內(nèi)外影像專業(yè)學(xué)者對多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，兩種腫瘤楔形占位導(dǎo)致的腎臟缺損征及擴(kuò)張的血管頻數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而鈣化、腎移位等征象無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2-4]。但本組腎周AML和脂肪肉瘤體積均較大，擴(kuò)張血管區(qū)別不明顯，且瘤體在腎內(nèi)占位極淺表(顯微鏡下測量深度小于0.5 mm)、影像學(xué)“楔形征”不典型。既往研究比較的腎周AML和脂肪肉瘤病例中罕見腹膜后腎外AML，而本組2例腹膜后腎外AML經(jīng)術(shù)后病理檢查無腎實(shí)質(zhì)累及，增加了術(shù)前鑒別診斷的難度。本組僅1例術(shù)前影像診斷根據(jù)所見腎動脈供血考慮為AML，其余均誤診為脂肪肉瘤。因此，影像學(xué)檢查需要足夠薄的切片厚度和對多平面重建圖像足夠仔細(xì)的評估才能夠做出準(zhǔn)確的術(shù)前判斷。

術(shù)前影像學(xué)檢查區(qū)別腎周AML與脂肪肉瘤確有困難，術(shù)前腫瘤穿刺活檢或術(shù)中冷凍切片快速診斷因取材局限、觀察欠全面而需要重復(fù)取材評估[5]。確診主要依靠術(shù)后病理檢查并結(jié)合免疫組化檢測。AML組織形態(tài)分為典型的AML和上皮樣AML。2016版世界衛(wèi)生組織腫瘤分類首次將上皮樣AML中上皮樣細(xì)胞成分比例定義為至少80%以上，上皮樣AML具有潛在惡性，可以復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但惡性標(biāo)準(zhǔn)尚未界定和統(tǒng)一，主要評價(jià)指標(biāo)包括細(xì)胞異型性、核分裂象、壞死、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[6-8]。本組僅1例上皮樣AML位于腹膜后腎外，細(xì)胞異型性較高，核分裂象約4個(gè)/10高倍視野，伴灶狀壞死，雖未見脈管瘤栓及腎實(shí)質(zhì)侵犯，但具有惡性潛能的形態(tài)表現(xiàn)，尚未達(dá)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性診斷。其余10例均為典型AML，成熟脂肪組織占大部分，血管可見玻璃樣變性。血管玻璃樣變性在本組脂肪肉瘤標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)，可作為腎周AML與脂肪肉瘤的鑒別提示。與AML比較，脂肪肉瘤增殖指數(shù)較高、腫瘤生長較快、病程相對較短，但兩組腫瘤的體積并無明顯差異，隨之伴發(fā)的腫瘤壞死占比約為36%，而腎周AML中僅1例(9.1%)惡性潛能的上皮樣AML有灶狀壞死。因此從生物學(xué)行為角度來看，壞死對鑒別及評估這兩種腫瘤有一定參考價(jià)值。

AML免疫組化檢測通常表達(dá)黑色素及平滑肌標(biāo)志物，本組黑色素標(biāo)記HMB45和Melan-A、平滑肌標(biāo)記SMA和(或)Desmin均呈灶性/彌漫表達(dá)，且以灶性表達(dá)為主；無橫紋肌或軟骨成分。而脂肪肉瘤不表達(dá)HMB45、Melan-A[9]，在去分化區(qū)可少量肌性表達(dá)，或有橫紋肌、軟骨等異源分化。兩種腫瘤均可表達(dá)P16、CDK4、MDM2，但AML中的表達(dá)范圍常較脂肪肉瘤小[9]，在實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)AML表達(dá)強(qiáng)度較脂肪肉瘤弱。值得注意的是，Inoue等[10]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腎上皮樣AML腫瘤MDM2蛋白呈陰性表達(dá)，但在轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)的各個(gè)階段MDM2蛋白的表達(dá)呈逐步增強(qiáng)的趨勢，提示MDM2在上皮樣AML復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制中起著重要作用。聯(lián)合檢測HMB45、Melan-A、MDM2、CDK4、P16更有利于避免誤診[9,11]。

遺傳學(xué)方面，高分化/去分化脂肪肉瘤具有特征性環(huán)形或巨大標(biāo)記染色體，這些染色體由12q13-21擴(kuò)增形成，導(dǎo)致MDM2、CDK4、cpm等基因擴(kuò)增。在條件允許的情況下，F(xiàn)ISH檢測有助于進(jìn)一步診斷。本組2例AML MDM2基因未見擴(kuò)增，不支持高分化/去分化脂肪肉瘤，而2例脂肪肉瘤MDM2基因可見擴(kuò)增。Parekh等[12]發(fā)現(xiàn)，1例腎門處外生性AML腫塊侵犯右腎靜脈并延伸至肝下腔靜脈，局灶細(xì)胞異型性和多空泡細(xì)胞類似于非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤，但cpm基因檢測未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)增，排除了脂肪肉瘤轉(zhuǎn)化，術(shù)后2年無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，進(jìn)一步證實(shí)了良性診斷。目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道AML具有明確的脂肪肉瘤轉(zhuǎn)化的分子畸變。但本組有1例腎周脂肪肉瘤和腎內(nèi)AML共存的病例，屬首例報(bào)道。

AML多為孤立性腫瘤，多發(fā)病例要注意排查結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis compex，TSC)。TSC是一種累及皮膚、神經(jīng)等多個(gè)器官系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳性疾病，多數(shù)患者伴有多中心、雙側(cè)腎臟腫瘤[13]。本組僅1例為左右腎雙側(cè)雙發(fā)AML，臨床對皮膚及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，不支持TSC。而脂肪肉瘤可單發(fā)也可多發(fā)，本組脂肪肉瘤病例中單發(fā)、多發(fā)病例約各占一半，與AML有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，腹膜后其他含脂肪腫瘤亦需排除，如畸胎瘤除脂肪外，應(yīng)注意尋找毛發(fā)、牙齒、骨等其他成分，腎上腺髓樣脂肪瘤多發(fā)生于中老年人群，除脂肪外還有造血成分。

AML生物學(xué)行為多呈良性，切除后隨訪7～8年無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[14]，腫物剜除或局部腎切除術(shù)可盡量保留正常腎組織，對保護(hù)患者的腎功能有重要意義。非手術(shù)治療方法包括消融術(shù)、選擇性血管栓塞術(shù)，而靶向mTOR抑制劑等可控制腫瘤生長[15]，抗PD-1的免疫治療也可有效抑制腎臟上皮樣AML[16]。但鑒于本組AML的體積大，患者均首選手術(shù)切除，隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。腹膜后脂肪肉瘤有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要更廣泛的切除和積極治療[17]。即使腎臟全切及配合放化療，本組仍有近40%(15/39)的復(fù)發(fā)率。由此可見，兩種腫瘤的管理方式和預(yù)后明顯不同。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，腎周AML和脂肪肉瘤術(shù)前影像學(xué)檢查因具有相似的低密度脂肪成分、腎缺損征不明顯而極易誤診，可參考患者的性別、年齡、腫瘤數(shù)目、原發(fā)/復(fù)發(fā)情況，組織學(xué)血管壁玻璃樣變性，Ki-67、Melan-A、HMB45、P16、CDK4、MDM2蛋白表達(dá)及基因擴(kuò)增等以輔助鑒別診斷，指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估。