宋 君

(電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院放射科，綿陽 621000)

隨著胸部低劑量CT掃描廣泛用于常規(guī)篩查[1]，大量肺小結(jié)節(jié)(直徑≤20 mm)被檢出，其中磨玻璃結(jié)節(jié)中有一定比例為惡性[2]，需要行電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)[3]。如何盡可能快速、準確地找到并切除這些肺小結(jié)節(jié)是胸外科醫(yī)生及病理科醫(yī)生共同面臨的挑戰(zhàn)。當胸外科醫(yī)生認為肺小結(jié)節(jié)在手術(shù)期間可能難以觸及或發(fā)現(xiàn)時，術(shù)前標記、定位尤顯重要。定位方法包括帶鉤金屬絲(鉤絲)、微彈簧圈、鋇劑、亞甲藍、專利藍、放射性示蹤、電磁導(dǎo)航、醫(yī)用膠等[4]。其中亞甲藍等染料雖可清楚地標記病變，但極易彌散、吸收，并且定位與手術(shù)的間隔時間很短[5～7]；醫(yī)用膠注射雖可以獲得較長的定位與手術(shù)的間隔時間，但膠體與肺組織色差不明顯[8～10]。因此，我們將亞甲藍和醫(yī)用膠按一定比例混合(簡稱混合膠)進行注射定位，融合了亞甲藍和醫(yī)用膠的優(yōu)勢并避免了二者的缺點。2018年1月～2020年11月，我們在CT引導(dǎo)下應(yīng)用該技術(shù)定位81例肺小結(jié)節(jié)(共92枚結(jié)節(jié))，均獲成功，現(xiàn)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男22例，女59例。年齡27～76歲，(53.2±11.0)歲。11例因咳嗽，8例因胸悶、胸痛行胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，其余62例無癥狀，體檢胸部CT平掃偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。術(shù)前均完善胸部增強CT檢查，共92枚肺小結(jié)節(jié)(1枚71例，2枚9例，3枚1例)；位于右肺上葉29枚，右肺中葉5枚，右肺下葉12枚，左肺上葉32枚，左肺下葉14枚；純磨玻璃結(jié)節(jié)71枚，亞實性結(jié)節(jié)15枚，實性結(jié)節(jié)6枚；結(jié)節(jié)直徑5～20 mm，(7.8±2.9) mm；結(jié)節(jié)距離胸膜0～31 mm，(9.8±8.6)mm。

病例選擇標準：結(jié)節(jié)直徑≤20 mm且胸外科醫(yī)生認為肺部小結(jié)節(jié)在胸腔鏡手術(shù)期間可能難以觸及或發(fā)現(xiàn)，行術(shù)前CT引導(dǎo)肺小結(jié)節(jié)定位手術(shù)。

1.2 術(shù)前定位方法

定位由放射科2名具有10年以上肺穿刺經(jīng)驗的醫(yī)生完成。患者臥于CT掃描床上，遵循穿刺路徑最短、規(guī)避重要結(jié)構(gòu)(如大血管和葉間胸膜等)原則，由2名醫(yī)生綜合評估后確定最佳穿刺路徑，并在皮膚上標記穿刺點。39枚結(jié)節(jié)采取仰臥位，53枚結(jié)節(jié)采取俯臥位。將自制金屬格柵固定在病變的體表投影區(qū)，行第一次低劑量CT掃描。使用2%利多卡因5 ml對穿刺點胸壁及胸膜局部浸潤麻醉，按照預(yù)設(shè)穿刺路徑將21G穿刺針分步穿刺至預(yù)定位置(圖1A)。用1 ml空針先抽取亞甲藍(2 ml，江蘇濟川制藥)0.4 ml，排除空氣，再抽取醫(yī)用膠(0.5 ml，廣州白云醫(yī)用膠有限公司)0.3 ml，快速搖動混合，并盡可能快地注入0.25～0.3 ml到病變周圍合適的位置(病變旁近胸膜側(cè)1～1.5 cm處)(圖1B)。如結(jié)節(jié)位置較深(距離胸膜>2 cm)，為了使定位更加準確，可以采取兩點法定位，在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別穿刺、注射，穿刺位置及注入劑量同上，以在病變內(nèi)外側(cè)分別形成一個藍色膠體(圖2)。對于距胸膜較遠的深部病灶，在病變周圍注射完畢后迅速退針至距離胸膜約1 cm的胸膜下區(qū)再次注入少量混合膠(≤0.1 ml)，有利于胸腔鏡手術(shù)中外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病灶(圖3)。注射完畢等20～30 s拔除穿刺針，以防止混合膠沿針道外漏入胸膜腔引起患者疼痛及局部粘連。拔針后再次行胸部CT掃描，判斷定位效果，查看相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、出血等。定位滿意的標準：定位后CT可在緊鄰病灶旁的胸膜下區(qū)見小片結(jié)狀磨玻璃影(混合膠)(圖1B)，無需要處理的并發(fā)癥。

圖1 右肺上葉淺表結(jié)節(jié)(白箭頭)定位：A.穿刺針到達結(jié)節(jié)旁；B.快速注入0.2 ml混合膠(黑箭頭) 圖2右肺下葉深部結(jié)節(jié)(白箭頭)雙點定位(黑箭頭) 圖3 左肺上葉深部結(jié)節(jié)(白箭頭)，病變旁(大黑箭頭)注射完畢后退針至胸膜下再次注入0.1 ml混合膠(小黑箭頭) 圖4 胸腔鏡下藍色染色區(qū)即定位點(白箭頭)圖5 切除后大體標本，黑箭頭所示為病灶，白箭頭所示為混合膠，二者清晰可見

1.3 手術(shù)切除及標本處理

定位后7 d內(nèi)在全麻下行VATS，以肺楔形切除或肺段切除為主(結(jié)節(jié)位置較深或術(shù)中冰凍病理結(jié)果提示浸潤性癌時行肺段切除)，小部分行肺葉切除(浸潤性癌跨肺段生長時)。進入胸腔后找到混合膠染色定位的位置(圖4)，切除病變后，逐層切開肺組織并找到肺結(jié)節(jié)(圖5)，絲線結(jié)扎后立即行快速冰凍切片，根據(jù)病理結(jié)果確定下一步手術(shù)方案。切開肺組織后觀察染色膠是否完整切除，避免膠體在肺組織中殘留。

2 結(jié)果

92枚結(jié)節(jié)均定位成功，定位術(shù)中CT測量結(jié)節(jié)距胸膜表面0～33(9.8±8.6)mm，穿刺路徑長度32～101(61.6±15.4)mm。定位時間8～30(14.3±3.7)min。定位后7例(7.6%)少量氣胸，CT顯示肺組織壓縮均<15%，無需處理；5例(5.4%)針道周圍出血，定位后CT表現(xiàn)為針道周圍片狀磨玻璃影，無需特殊處理，其中1例(1.1%)少量咯血(約10 ml)后自行停止；1例(1.1%)胸膜反應(yīng)，給予吸氧、補液等對癥處理后約10分鐘癥狀緩解；3例(3.3%)胸壁疼痛，均可耐受，無需特殊處理；2例(2.2%)嗆咳并咯出部分混合膠。無過敏反應(yīng)或栓塞。

定位與外科手術(shù)間隔時間1～148 h，中位數(shù)48 h，其中<24 h 33例，24～48 h 31例，48～72 h 9例，>72 h 8例。胸腔鏡下所有結(jié)節(jié)均成功發(fā)現(xiàn)并切除，86枚結(jié)節(jié)(93.5%)行肺楔形切除或肺段切除術(shù)，6枚(6.5%)行肺葉切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后病理92枚結(jié)節(jié)直徑3～20 (7.7±3.4)mm；浸潤性腺癌43枚，微浸潤腺癌16枚，原位癌10枚，不典型腺瘤樣增生6枚，慢性炎癥12枚，纖維組織增生性病變2枚，隱球菌感染1枚，結(jié)核1枚，硬化性肺泡細胞瘤1枚。4例(4.9%)胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥，包括3例長時間漏氣及1例胸膜腔感染。

3 討論

術(shù)前定位是肺小結(jié)節(jié)成功切除的重要一步，有多種定位方法。目前廣泛使用的CT引導(dǎo)鉤絲定位技術(shù)，成功率達到95%以上，但有鉤絲脫位發(fā)生，文獻報道脫位率為0.7%～3.7%[11～13]。微彈簧圈定位技術(shù)的成功率為85.7%～97%[14～16]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)的染料標記結(jié)節(jié)定位成功率為79%～97.2%[17,18]。亞甲藍、專利藍等染料注射及單純醫(yī)用膠注射定位技術(shù)的成功率可高達99%[5～10]。為了清晰顯示病灶位置，避免染料彌散、吸收并獲得較長的定位與手術(shù)間隔時間，我們將醫(yī)用膠與亞甲藍聯(lián)合使用，定位92枚肺小結(jié)節(jié)均獲成功，在胸腔鏡手術(shù)中均非常容易找到。

定位后最主要的并發(fā)癥是氣胸，氣胸發(fā)生率鉤絲定位為17%～38%[11～13]，亞甲藍等染料注射為5%～40%[5～7]，微彈簧圈可高達75%[16]，放射性示蹤劑定位超過10%[19,20]，單純醫(yī)用膠注射為5%～18%[8～10]。本組醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍注射氣胸發(fā)生率為7.6%(7/92)。氣胸主要是由于在定位過程中穿刺針及針道漏氣產(chǎn)生。由于醫(yī)用膠本身的凝固、黏附特性，注入肺內(nèi)會快速凝固，阻塞穿刺針道，在很大程度上減少空氣泄漏，降低氣胸的發(fā)生率和嚴重程度。本組7例氣胸患均為少量并無癥狀，無需特殊處理。另一個常見并發(fā)癥是出血，包括咯血、血胸、針道周圍出血等。出血率專利藍染料注射達24%[7]，鉤絲定位為2.5%～27.1%[11～13]，微彈簧圈定位為11.8%[14]，放射性示蹤劑定位的肺內(nèi)出血率可高達20.5%[20]。本組僅5例(5.4%)針道周圍出血，其中1例少量咯血，均未特殊處理。我們認為，最佳的穿刺路徑、盡可能少的肺內(nèi)調(diào)針和醫(yī)用膠自帶的止血功能，可以降低出血的幾率。本組2例(2.2%)注入混合膠后出現(xiàn)嗆咳，并經(jīng)氣道咯出少量混合膠，可能是由于穿刺損傷小氣道后，混合膠流入氣道引起，2例均未經(jīng)特殊處理，并在咯出混合膠后癥狀消失，定位后CT掃描確認仍有大部分混合膠存留肺內(nèi)，定位有效，不影響術(shù)中辨認。1例(1.1%)定位結(jié)束后出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，有持續(xù)氣緊、心慌、出汗、頭暈、胸悶等癥狀，3例(3.3%)胸痛，可能與胸膜麻醉不充分或膠水部分漏入胸膜腔有關(guān)。足量局部麻醉藥的使用、避免在胸膜下過淺的位置注射、注射完畢后等待20～30 s(膠體接近凝固)后拔針可以降低胸膜反應(yīng)及胸痛的幾率。

本組92枚肺結(jié)節(jié)均成功通過VATS切除，無中轉(zhuǎn)開胸，無過敏反應(yīng)或栓塞。注入混合膠后，會在病灶周圍形成一個藍色硬結(jié)，鄰近肺組織會輕度皺縮，從顏色及形態(tài)學上提升定位區(qū)域的辨識度，在胸腔鏡手術(shù)中非常容易辨認。單獨使用亞甲藍時，染料容易向周圍肺組織內(nèi)彌散，并隨時間延長而吸收[6]；單獨使用醫(yī)用膠定位時，胸腔鏡下觀察病變位置并不直觀。醫(yī)用膠混合亞甲藍的定位方式既可以讓定位病灶染色顯示，也方便觸診，并避免染料彌散和快速吸收。本組最長一例定位后148 h手術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，隨著間隔時間的延長，混合膠的顏色會稍有變淡，但不會完全消退，并不影響術(shù)中查找及觸診，因此可以選擇在外科手術(shù)前數(shù)天的任意時間點完成定位。對于距離胸膜較遠的深部結(jié)節(jié)，我們建議在病灶旁注入混合膠后，退針至胸膜下約1 cm處再次注入少量混合膠，胸腔鏡下更容易辨認。該技術(shù)經(jīng)濟實惠，不需要較為昂貴的設(shè)備或耗材，并發(fā)癥幾率小，也不會出現(xiàn)諸如鉤線或微型彈簧圈定位時發(fā)生的移位或遷移現(xiàn)象。如果初次定位效果不滿意，還可重復(fù)定位。

我們回顧81例術(shù)中情況，部分較淺表的結(jié)節(jié)雖然定位成功，但有部分膠水聚集在臟層胸膜表面并引起局部粘連，患者出現(xiàn)胸痛或胸膜反應(yīng)。我們推測可能由3個原因?qū)е拢孩籴樇獠迦敕蝺?nèi)的深度不夠，穿刺針未完全刺透胸膜或是穿刺針因呼吸運動、手術(shù)操作等因素自行滑出；②注入混合膠速度過快，量過大，混合膠沿穿刺道溢出至胸膜腔；③注射完畢后拔針過早，肺內(nèi)混合膠還沒有凝固，拔針后沿針道外溢。另外，該技術(shù)還有一個缺點應(yīng)該引起注意：當針尖距離病灶太近或注入混合膠過多時，病灶可能會被浸染，從而影響病理診斷。我們認為，理想的注射點為距離結(jié)節(jié)1～1.5 cm處(近胸膜側(cè)為佳)；混合膠注入量也不宜過多，過多的注入不僅會影響病理診斷，而且還會增大肺楔形切除的范圍。通過反復(fù)研究，我們認為最佳的混合膠注射劑量為0.25～0.3 ml。早期我們沒有按固定比例混合亞甲藍或醫(yī)用膠，由于醫(yī)用膠比例過大，偶爾會出現(xiàn)膠體在針管內(nèi)提前凝固，導(dǎo)致膠水無法順利注入肺內(nèi)，只能重復(fù)定位操作，增加并發(fā)癥風險及定位成本。為了找到合適的配比，我們按不同比例混合膠體及染料，計算凝固時間，最后認為亞甲藍與醫(yī)用膠的配比以4∶3為宜。雖然醫(yī)用膠對于肺組織是一種異物，會引起肺組織皺縮、變硬，但由于注入量不到0.3 ml，幾天內(nèi)就會手術(shù)完全切除，不會對患者身體產(chǎn)生傷害，本組81例術(shù)前定位注入的混合膠均被手術(shù)完全切除。

總之，CT引導(dǎo)醫(yī)用膠混合亞甲藍肺結(jié)節(jié)定位效果好，安全，經(jīng)濟，簡單易行，且可以獲得較長的手術(shù)間隔時間，技術(shù)成功率高，并發(fā)癥輕微且發(fā)生率非常低。相信隨著病例數(shù)量不斷積累及操作規(guī)范日趨完善，該技術(shù)將有更廣闊的臨床應(yīng)用空間。