薛嚇娟 郭銀樅 簡 超 沈祁遠(yuǎn) 楊愈剛 姚開源 曾群章

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院結(jié)直腸外科，漳州 363000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)自Kehlet在20世紀(jì)90年代提出后[1]，迅速在各個國家推廣，其安全性及有效性已得到循證支持，特別是在結(jié)直腸外科的應(yīng)用更為成熟[2～5]。中國結(jié)直腸領(lǐng)域的專家在2015年制定“結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識”[6]，指導(dǎo)及規(guī)范國內(nèi)ERAS的實(shí)施。ERAS實(shí)施過程中仍然存在一些爭議，如引流管的留置、腸道準(zhǔn)備、住院日等相關(guān)問題仍是目前困擾ERAS徹底實(shí)施的因素。另外，結(jié)直腸癌基于腫瘤位置的不同在實(shí)施ERAS過程中是否存在差異，是否應(yīng)區(qū)別對待，值得深入探討。本文對左半或右半結(jié)腸癌基于腫瘤位置的不同在實(shí)施ERAS過程中是否存在差異性進(jìn)行初步探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

以脾曲為界，升結(jié)腸、橫結(jié)腸定義為右半結(jié)腸，脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸定義為左半結(jié)腸。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①行腹腔鏡手術(shù)，統(tǒng)一實(shí)施ERAS措施；②年齡>18～<80歲；③NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評分<2分；④術(shù)前原發(fā)性高血壓、糖尿病經(jīng)內(nèi)科治療后血壓、血糖控制滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸梗阻、穿孔、出血等腫瘤急癥；②多發(fā)癌、新輔助放化療、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移進(jìn)行造瘺或捷徑手術(shù)等；③重度貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出我科2019年1～12月195例腹腔鏡手術(shù)，其中右半結(jié)腸組92例，左半結(jié)腸組103例。男106例，女89例。年齡(61.4±12.4)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 ERAS方案實(shí)施方法

2組均按以下方案實(shí)施。結(jié)合“結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識”及我科多年實(shí)施ERAS的經(jīng)驗(yàn)，我們制定ERAS方案，見表2。我們實(shí)施的ERAS方案仍保留術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管至正常排便后拔除。

表2 ERAS方案

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)全流質(zhì)食時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無需液體治療；恢復(fù)固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；切口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好；自由活動[6])、術(shù)后并發(fā)癥[包括出血(吻合口出血及腹腔出血)、乳糜漏、吻合口漏(B、C級漏)、腹腔感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻、靜脈血栓、尿潴留、感染相關(guān)并發(fā)癥]。術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)[7]及中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識2019[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

2組患者術(shù)后均順利恢復(fù)，無死亡，無術(shù)后 30 d非計劃再入院病例。左半結(jié)腸組排氣時間、進(jìn)全流質(zhì)食時間明顯早于右半結(jié)腸組(P<0.05)，術(shù)后住院時間明顯長于右半結(jié)腸組(P<0.05)，2組患者排便時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

與左半結(jié)腸組相比，右半結(jié)腸組乳糜漏發(fā)生率較高(P<0.05)。左半結(jié)腸組吻合口漏、感染相關(guān)并發(fā)癥(指吻合口漏、腹腔感染、切口感染的總和)發(fā)生率明顯高于右半結(jié)腸組(P<0.05)。2組腹腔感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻、靜脈血栓、尿潴留及總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

ERAS理念以患者為中心，優(yōu)化圍手術(shù)期措施，減少手術(shù)應(yīng)激,促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，在結(jié)直腸外科的應(yīng)用已受到廣大外科醫(yī)生的認(rèn)可，并且取得大量循證醫(yī)學(xué)的支持。我們在結(jié)直腸癌ERAS應(yīng)用中體會，其給患者圍術(shù)期帶來的舒適度明顯提高，減少輕度并發(fā)癥，縮短住院時間，同時也感受到因腫瘤位置不同，手術(shù)不同可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)存在差異。本研究探討不同位置結(jié)腸癌在ERAS實(shí)施中的差異，力求今后在實(shí)施ERAS中更精準(zhǔn)，做到個體化對待。

3.1 從術(shù)后并發(fā)癥角度區(qū)別對待左半與右半結(jié)腸癌ERAS的實(shí)施

中國加速康復(fù)外科協(xié)作組根據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)，制定2015 版結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用ERAS專家共識。共識制定19項(xiàng)具體實(shí)施方案，其中最具爭議的是腸道準(zhǔn)備及腹腔引流[9,10]。一些ERAS共識[11,12]以及meta分析[13,14]認(rèn)為術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對患者是一個應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，還可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口漏的危險；放置腹腔引流會因?yàn)樘弁吹囊蛩囟绊懟颊叩脑缙谙麓不顒樱释扑]結(jié)直腸癌常規(guī)手術(shù)不做腸道準(zhǔn)備及腹腔引流管留置。但也有持質(zhì)疑意見，如王磊等[15]列舉國際上關(guān)于腸道準(zhǔn)備的高質(zhì)量研究證據(jù)，認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)當(dāng)行常規(guī)性腸道準(zhǔn)備，無論開腹或腹腔鏡。吳成威等[16]認(rèn)為引流管是術(shù)后觀察是否有吻合口漏及腹腔液體量的重要窗口，影響患者早期下床活動的因素主要是胃管、尿管、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、切口疼痛等，與引流管關(guān)系并不密切。在發(fā)生吻合口漏時可以通過通暢引流來增加保守治療的機(jī)會。

我們認(rèn)為在腸道準(zhǔn)備及引流管的留置需要根據(jù)腫瘤位置來區(qū)別對待。我們從左半與右半結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥差異的角度分析腫瘤位置不同是否能有不同準(zhǔn)備。本研究雖然2組總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.215,P=0.643)，但右半結(jié)腸組感染相關(guān)并發(fā)癥(包括腹腔感染、吻合口漏、切口感染)發(fā)生率明顯低于左半結(jié)腸組(2.2% vs. 9.7%，χ2=4.777，P=0.027)；乳糜漏發(fā)生率明顯高于左半結(jié)腸(7.6% vs. 1.0%，χ2=3.866，P=0.045)，出血發(fā)生率雖然統(tǒng)計學(xué)上沒有差異，但是接近0.05(6.5% vs.1.0%，χ2=2.871，P=0.090)，提示右半結(jié)腸癌術(shù)后出血風(fēng)險可能高于左半結(jié)腸，可能與左右半結(jié)腸的解剖差異及胚胎發(fā)育不同[17]有關(guān)。右半結(jié)腸血運(yùn)及淋巴結(jié)管網(wǎng)較豐富，邊緣弓及3級甚至4級分支多，因此，吻合口血運(yùn)佳，且極少存在吻合張力等情況，吻合口愈合滿意，極少發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥，但出血、乳糜漏并發(fā)癥高于左半結(jié)腸。同時，也不能排除手術(shù)本身的不同也可能產(chǎn)生一定的影響。

結(jié)腸癌圍手術(shù)期進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的主要目的在于減少感染并發(fā)癥，包括腸道、腹腔、切口感染等。留置腹腔引流管是為觀察術(shù)后是否腹腔出血、吻合口漏、乳糜漏等，以及在出現(xiàn)以上并發(fā)癥后留置引流能充分通暢引流，增加保守治療的成功率。本研究結(jié)果表明右半結(jié)腸組感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，顯著低于左半結(jié)腸組(2.2% vs. 9.7%,χ2=4.777，P=0.027)。另外，我們在臨床工作中觀察到右半結(jié)腸腫瘤致腸梗阻的手術(shù)治療，基本來不及做腸道準(zhǔn)備，但患者術(shù)后恢復(fù)中極少發(fā)生吻合口漏等感染并發(fā)癥。故我們認(rèn)為腸道準(zhǔn)備以及引流管的留置對右半結(jié)腸組病人的要求或許可以放寬，右半結(jié)腸癌在篩選病例的情況下可以無需腸道準(zhǔn)備，且如果術(shù)中止血徹底，對血管及淋巴管結(jié)扎滿意，是可以不用留置腹腔引流管，甚至可以縮短住院時間。

3.2 ERAS源于手術(shù)，應(yīng)服務(wù)于手術(shù)

或許很多人會對本研究的結(jié)果質(zhì)疑，提出這結(jié)果的差異可能與手術(shù)方式的不同有關(guān)。ERAS是在手術(shù)的背景下應(yīng)運(yùn)而生，自然應(yīng)該服務(wù)于手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式的不同及并發(fā)癥特點(diǎn)，某些處理措施也應(yīng)該區(qū)別對待。

目前，ERAS在中國可謂是雨后春筍，發(fā)展成熟，其中在結(jié)直腸癌領(lǐng)域最為成熟，除此之外還有胃癌、泌尿外科手術(shù)以及骨科手術(shù)等。在消化道腫瘤領(lǐng)域，結(jié)直腸癌圍術(shù)期取消胃管的留置基本取得各位專家的共識，在胃癌的手術(shù)中胃管的留置與否仍存在爭議；同理，對于腹腔引流管的留置目前頗有爭議，但是胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管[18]?？梢?，手術(shù)本身的不同及相應(yīng)并發(fā)癥的特點(diǎn)會在決策上影響醫(yī)生的對ERAS某些措施的認(rèn)知，比如腸道準(zhǔn)備、管道留置等。此外，在微創(chuàng)手術(shù)普遍開展的背景下，也有人提出ERAS的顯著效果不能排除腹腔鏡手術(shù)的因素，但在目前腹腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)的背景下，我們認(rèn)為腹腔鏡微創(chuàng)理念更符合ERAS內(nèi)容，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該納入ERAS的基本要求，兩者相輔相成，兩者的累加優(yōu)勢備受關(guān)注。歐洲的LAFA研究[19]顯示，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS方案可有效縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥。van Bree等[20]研究應(yīng)用核素顯像記錄胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)評估術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，結(jié)果顯示腹腔鏡和ERAS都是加快結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)的獨(dú)立預(yù)測因素，腹腔鏡和ERAS 均與術(shù)后快速康復(fù)、更早耐受固體食物和早期恢復(fù)排便相關(guān)。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合 ERAS加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，加快臨床康復(fù)。

ERAS各項(xiàng)措施的實(shí)施應(yīng)該根據(jù)各種手術(shù)方式及并發(fā)癥特點(diǎn)具體定制，在目前追求精準(zhǔn)醫(yī)療的大背景下制定更加個體化的ERAS，這種需求是合理的，迫切的。

3.3 個體化結(jié)腸癌ERAS模式的初探

ERAS的順利實(shí)施除受手術(shù)等臨床因素影響外，還受國家地區(qū)領(lǐng)域、傳統(tǒng)醫(yī)療背景、醫(yī)護(hù)合作等多方面的影響[21]。對于地市級醫(yī)院、隨訪不便或是其他因素導(dǎo)致保守的治療團(tuán)隊來講，可以循序漸進(jìn)地完善ERAS的實(shí)施。右半結(jié)腸癌病人，可以不做腸道準(zhǔn)備，選擇留置引流管觀察2 d，無出血征象，取引流液查甘油三酯無升高就可以拔管出院。對于左半結(jié)腸癌病人，感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，明顯影響術(shù)后康復(fù)，延長術(shù)后住院日及增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重時甚至能危及生命。對于左半結(jié)腸癌患者，實(shí)施ERAS需更謹(jǐn)慎，我們認(rèn)為還是不能放棄腸道準(zhǔn)備、腹腔引流管的留置，住院時間需個體化，對于術(shù)后吻合口漏高危因素的需要適當(dāng)延長腹腔引流管留置，甚至需要配合多根引流管留置等措施。

3.4 不足之處

首先，本研究是小樣本、單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，可能在一定程度上影響研究結(jié)果。其次，本研究的觀察指標(biāo)不夠全面，還有其他指標(biāo)如病理類型、術(shù)前住院時間、住院費(fèi)用等，術(shù)后并發(fā)癥的觀察亦不夠全面。除此之外，不同醫(yī)療條件、外科水平等不盡相同,因此，單中心、小樣本、短期的研究結(jié)果具有一定的局限性。

綜上，結(jié)腸癌在實(shí)施ERAS過程中，基于腫瘤位置、手術(shù)方式的不同制定更加個體化ERAS的需求是合理的、迫切的。對于個體化ERAS的實(shí)施，我們未來的嘗試方案是右半結(jié)腸癌不做腸道準(zhǔn)備，留置2 d引流管，取引流液進(jìn)行甘油三酯檢查，若無異常拔管出院，逐漸過渡到不留置引流管；左半結(jié)腸癌建議做腸道準(zhǔn)備，留置腹腔引流管，住院時間需個體化。