邱 銳 綜述 吳碩東

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)是膽囊的一種急性炎癥性疾病，膽囊切除術(shù)是AC外科治療的有效方法，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因住院時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點[1]成為治療AC的金標(biāo)準。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組頒布的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)》[2]將AC分為輕、中、重度3個等級，建議符合手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險評估合適的AC患者盡早行膽囊切除術(shù)，一方面能直接解除患者的臨床癥狀，另一方面也可以杜絕由于膽囊炎繼續(xù)發(fā)展所帶來的其他意外情況，如膽囊穿孔、結(jié)石脫落等，從而獲得良好的近、遠期預(yù)后。在實際臨床工作中，半數(shù)以上的患者入院后采用直接手術(shù)的治療方式[3]。然而，合并多種基礎(chǔ)疾病的重癥及老年患者圍手術(shù)期死亡率接近19%[4]，顯然對這樣的患者冒然手術(shù)并不妥當(dāng)。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)最早由Radder醫(yī)生實施并報道[5]，是一種非常重要的膽囊減壓方法，可以迅速、有效地緩解90%AC患者的癥狀[6]，為后續(xù)的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，也可以單獨使用作為最終的治療措施。相比不經(jīng)PTGBD的膽囊切除術(shù)，PTGBD術(shù)后膽囊切除術(shù)治療重癥膽囊炎有較少的術(shù)中出血[7,8]、較低的中轉(zhuǎn)開腹率[9]等優(yōu)點。然而，關(guān)于PTGBD的適應(yīng)證和禁忌證及PTGBD術(shù)后的處理措施仍存在較大的爭議。本文就PTGBD治療AC的幾個問題進行文獻總結(jié)。

1 PTGBD的適應(yīng)證和禁忌證

《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)》[2]指出，對于重癥膽囊炎患者，若患者察爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)≥4 和(或)ASA分級≥Ⅲ級，或患者就診的醫(yī)療機構(gòu)不能滿足重癥監(jiān)護要求，或術(shù)者不具備進行復(fù)雜膽道外科手術(shù)的能力，或患者存在威脅生命的器官功能障礙，需急診行PTGBD。另外，若抗生素和全身支持治療無效時，也需及時行PTGBD，待患者條件允許時，再進一步手術(shù)治療。

PTGBD無絕對禁忌，相對禁忌證包括膽囊穿孔、膽囊充滿型結(jié)石以及有沿穿刺路徑播散風(fēng)險的膽囊癌，此外，凝血功能障礙和腹水也一直被認為是禁忌證。對于無慢性肝炎的患者，術(shù)前血小板計數(shù)應(yīng)>50×109/L，INR應(yīng)調(diào)整至<1.5～1.8；對于慢性肝炎患者，應(yīng)保證血小板計數(shù)>20×109/L，纖維蛋白原>100 mg/dL[10]。Duncan等[11]研究表明腹水并不會使PTGBD手術(shù)風(fēng)險增加。

2 PTGBD的成功率及并發(fā)癥

PTGBD作為首選的膽囊引流方法，技術(shù)成功率98.9%～100%，臨床成功率85.6%～97.5%[4,12～14]。PTGBD術(shù)中引流管成功置入，術(shù)后膽汁引流良好，認為達到技術(shù)成功；患者術(shù)后實驗室指標(biāo)下降、AC相關(guān)癥狀緩解、體征消失，認為達到臨床成功[15]。PTGBD術(shù)后主要并發(fā)癥見表1。

表1 PTGBD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

最近的幾項研究[18，25]顯示，AC患者接受PTGBD治療后30 d死亡率5.4%～12%。值得注意的是，近年來，也有不少學(xué)者在研究后得出PTGBD反而使重癥患者死亡率增加的結(jié)論[3]。原因很可能是忽略患者自身基礎(chǔ)疾病所帶來的風(fēng)險，因為隊列中的患者在隨訪的過程中可能因高齡或者合并其他疾病而去世。Hung等[22]報道PTGBD患者膽道事件發(fā)生率為29.8%，其中14.9%的患者死于其他非膽道疾病，只有1.4%的患者死于AC的進展。

3 穿刺方法的選擇

3.1 穿刺技術(shù)的選擇

PTGBD可通過trocar技術(shù)和Seldinger技術(shù)完成。

Seldinger技術(shù)：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。 1%利多卡因局部浸潤麻醉后，在超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針進行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見膽汁。推入導(dǎo)絲后退出穿刺針，用擴張管擴張穿刺通道，將F6～10豬尾導(dǎo)管順導(dǎo)絲置入膽囊，再次注入造影劑確認導(dǎo)管位置無誤后，拉緊固定線，使導(dǎo)管頭部盤曲成袢，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。

trocar技術(shù)：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉后，超聲引導(dǎo)下使用F8套管針進行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見膽汁，握緊引流管的內(nèi)支撐針，繼續(xù)推進引流管達理想位置后，退出內(nèi)支撐針，拉緊固定線，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。

理論上來說，Seldinger技術(shù)首先通過小口徑穿刺針建立穿刺通道，只有在成像中確認合適的位置后才進行所需尺寸的擴張，這樣可以降低穿刺過程中副損傷的風(fēng)險及疼痛感。trocar技術(shù)使用F8套管針直接進行穿刺，這樣穿刺通道的直徑更大，術(shù)中出血的風(fēng)險也更高。trocar技術(shù)操作簡單快捷，且不需要X線輔助，有利于在床旁進行操作；Seldinger技術(shù)操作步驟繁瑣復(fù)雜，且在使用擴張導(dǎo)管進行擴張的過程有膽漏的可能，進而引起腹膜炎。Reppas等[26]研究顯示2種技術(shù)臨床成功率相似(trocar組86.8%，Seldinger組76.9%，P=0.09)，trocar組穿刺時間更短[(1.77±1.62)min vs.(4.88±2.68)min，P<0.0001]、術(shù)后12 h疼痛評分更低[(0.78±1.0)分vs.(3.12±1.36)分，P=0.0001],Seldinger組主要并發(fā)癥有膽漏(7.7%)、膿腫形成(1.9%)及膽囊破裂(1.9%)，明顯高于trocar組(11.5%vs.1.9%,P=0.02)，主要原因可能是Seldinger技術(shù)操作過程中導(dǎo)管與導(dǎo)絲的置換，但總體而言，二者的并發(fā)癥發(fā)生率都在可接受范圍內(nèi)，2種方法均安全有效。冼建忠等[27]認為Seldinger技術(shù)與trocar技術(shù)均安全有效，但Seldinger技術(shù)對深部器官引流效果更佳。

3.2 穿刺解剖學(xué)位置的選擇

PTGBD入路的選擇有2種，分別為經(jīng)肝途徑和經(jīng)腹腔途徑[28]，在穿刺過程中，前者導(dǎo)管在進入膽囊之前先穿過肝臟，后者直接通過腹腔而不穿過肝實質(zhì)。經(jīng)肝穿刺形成的通道可以起到固定的作用，使導(dǎo)管更加穩(wěn)定，肝組織的對導(dǎo)管擠壓可減少膽汁沿導(dǎo)管漏出的風(fēng)險[29]，并且可以加速纖維竇道的成熟[30]，適用于絕大對數(shù)患者，尤其是合并腹水及腸解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，但穿刺過程可能出現(xiàn)出血、膽漏、甚至氣胸等并發(fā)癥[31]。經(jīng)腹腔途徑特別適用于彌漫性肝病或凝血異常的患者，此外，該途徑通常由膽囊底部穿入，進針方向常平行于膽囊的長軸，這樣可允許進一步的干預(yù)操作，如取石或支架置入。二者的并發(fā)癥發(fā)生率并沒有差別[31,32]。Seldinger技術(shù)能降低出血的風(fēng)險，更適用于經(jīng)肝入路，經(jīng)腹腔入路沒有肝實質(zhì)的支持固定作用，針尖容易產(chǎn)生相對移動，應(yīng)用trocar技術(shù)可能更加安全。

4 是否PTGBD患者術(shù)后均需要進行膽囊切除術(shù)治療？

PTGBD術(shù)后的治療流程尚未達成共識[33]，當(dāng)前AC患者急性PTGBD后是否進行后續(xù)的膽囊切除術(shù)幾乎依靠外科醫(yī)生的主觀判斷。PTGBD僅僅只是一種為緩解AC癥狀而采取的臨時措施，膽囊切除術(shù)才是AC的最終治療方法。然而，即便是緩解AC的癥狀，患者自身的合并癥也可能使手術(shù)難以進行。因此，有人認為PTGBD可以作為AC的最終治療手段，而不需進行后續(xù)的膽囊切除術(shù)[34]。PTGBD是56%的AC患者的最終治療方案[35]，尤其是那些高齡的患者[36]。Fleming等[19]研究顯示，單純PTGBD治療與PTGBD聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療30 d死亡率(3% vs. 2.4%，P=0.78)與總死亡率(13.8% vs. 9.6%，P=0.36)差異均無顯著性，但Kaplan-Meier生存曲線顯示PTGBD組與PTGBD聯(lián)合膽囊切除術(shù)組死亡率的差異隨著隨訪的時間延長而增大，雖然目前二者未能得出顯著差異的結(jié)論，但長時間的隨訪顯然是必要的。Li等[37]認為AC可以作為高齡、高危患者的最終治療手段，不需要進行后續(xù)的膽囊切除術(shù)治療，但前提是患者的預(yù)期生存時間較短。一項前瞻性隨機對照研究表明，對于APACHE評分7～14分的AC患者，LC治療與PTGBD治療死亡率沒有差異(3% vs. 9%，P=0.27)，但是PTGBD治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高、再干預(yù)次數(shù)更多、膽道疾病再發(fā)生率更高、住院時間更長[38]。La Greca等[39]報道膽囊切除術(shù)與PTGBD的臨床效果差異無顯著性。PTGBD可以有效而迅速地緩解AC癥狀，使患者免于承擔(dān)全身麻醉所帶來的風(fēng)險，且有限的生存期本身可使得一些遠期并發(fā)癥發(fā)生的概率大大降低。對于能接受手術(shù)的患者來說，若不行膽囊切除術(shù)治療，一方面，長期佩戴PTGBD引流管患者行動不便，引起患者皮膚疼痛、過敏、感染等局部并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，再加上PTGBD引流管需要定期更換，可能引起細菌感染；另一方面，隨時間的推移，AC復(fù)發(fā)的風(fēng)險將逐漸升高。Alvino等[40]報道PTGBD聯(lián)合膽囊切除術(shù)組與單純PTGBD組術(shù)后1年膽道相關(guān)事件的復(fù)發(fā)率分別為5.8%和18.5%，前者有5%患者因此而死亡，后者沒有，另外，PTGBD后行膽囊切除術(shù)可將復(fù)發(fā)膽道事件的風(fēng)險從21%降至7%。因此，對于經(jīng)PTGBD治療的患者，應(yīng)當(dāng)盡可能進行后續(xù)的膽囊切除術(shù)治療，對于預(yù)計生存期有限的患者，才考慮將PTGBD作為最終的治療措施。除此之外，為減輕引流管所帶來的不適，在條件允許的情況下，也可考慮采用其他的引流手段(如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)等)。

5 PTGBD術(shù)后何時行膽囊切除術(shù)治療？

PTGBD術(shù)后行膽囊切除術(shù)時機的選擇至今存在眾多爭議。Inoue等[41]認為PTGBD后9 d行膽囊切除術(shù)更為合適。柯昌偉等[42]認為PTGBD術(shù)后3個月左右行膽囊切除術(shù)較急診手術(shù)術(shù)中出血更少[(33±37)ml vs.(101±125)ml，P=0.003]、中轉(zhuǎn)開腹率更低(4.1% vs. 19.1%,P=0.021)、膽囊穿孔率更低(0% vs. 12.8%，P=0.012)，術(shù)后腹腔引流時間更短[(3.4±2.1)d vs.(9.0±12.9)d，P=0.041]，術(shù)后住院時間[(8.2±3.2)d vs.(11.6±4.6)d，P<0.001)]。Jia等[8]認為PTGBD術(shù)后3～5 d行膽囊切除術(shù)較急診膽囊切除術(shù)術(shù)中出血量明顯更少[(83.95±49.40)ml vs.(130.37±65.85)ml,P<0.05)]，術(shù)后禁食水的時間明顯縮短[(2.18±1.24)d vs.(4.32±2.31)d，P<0.05)]，但是總住院時間更長[(13.05 d±2.61)vs.(9.65±2.80)d,P<0.05)]。陳達偉等[43]認為PTGBD術(shù)后第5周行膽囊切除術(shù)可以有效避免長期置管引起的不良事件，同時還有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

一方面，這些研究都是回顧性的，且所采用的度量標(biāo)準均不一致；另一方面，這些研究都只比較PTGBD后延遲行膽囊切除術(shù)與直接行膽囊切除術(shù)的差異，無不同時間段延遲行膽囊切除術(shù)的對比。

張宇航等[44]認為PTGBD術(shù)后4～8周再行LC的手術(shù)時間及住院時間最短、術(shù)中出血量最少、總費用最低。杜蘇明等[45]報道PTGBD后2～4個月行LC較2個月內(nèi)行LC在膽囊壁厚度[(0.57±0.04)cm vs.(0.43±0.03)cm，P<0.05)]、中轉(zhuǎn)開腹率(9.5% vs. 50%，P<0.05)、術(shù)中出血量[(69.53±24.59)ml vs.(95.83±11.45)ml，P<0.005)]、手術(shù)時間[(71.43±12.16)min vs.(107.50±21.90)min，P<0.005)]及術(shù)后住院時間[(3.76±2.61)d vs.(5.67±3.40)d，P<0.05)]等方面均更優(yōu)，較4～6個月行LC的中轉(zhuǎn)開腹率(9.5% vs. 39.1%，P<0.05)更低。Altieri等[46]報道PTGBD術(shù)后8周內(nèi)行膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險較8周后更高、術(shù)后住院時間更長，30 d再入院率及術(shù)中膽管損傷風(fēng)險無顯著差異。Sakamoto等[47]按照延遲行膽囊切除術(shù)的時間分成5個觀察組進行回顧性隊列分析，結(jié)果顯示死亡率、術(shù)中輸血量、麻醉時間及術(shù)后住院時間隨著PTGBD與膽囊切除術(shù)的時間間隔變化，其中死亡率、術(shù)中出血量先減少后增加，均在10 d左右達到最低值，麻醉持續(xù)時間與術(shù)后住院時間是先無明顯變化，后升高，切點分別為5、15 d。這可能是因為AC在癥狀出現(xiàn)后72 h內(nèi)處于水腫期[48]，周圍組織尚未形成粘連，未行PTGBD的患者由于沒有膽汁引流，膽囊充盈水腫，組織脆性增加，術(shù)中滲血增多，導(dǎo)致術(shù)中視野模糊，發(fā)生術(shù)中損傷的風(fēng)險相對增加。PTGBD可以有效地進行膽道減壓，同時有助于急性炎癥在48～72 h內(nèi)迅速消退。Sakamoto等[47]分析急性炎癥的影響可能在7 d左右減弱，纖維變化的影響可能在26 d左右出現(xiàn)，并建議膽囊切除術(shù)的時機應(yīng)該在這2個時間窗口之間。但是這僅僅只是根據(jù)經(jīng)驗進行的推測，尚待組織病理學(xué)分析進行證實。

PTGBD與膽囊切除術(shù)的間隔越長，膽源性胰腺炎及膽管結(jié)石的發(fā)生率越高[49]，PTGBD留置時間和經(jīng)PTGBD造影異常是膽道事件發(fā)生的危險因素，CCI和初始膽囊炎嚴重程度為膽道事件無關(guān)的死亡風(fēng)險因素[22]。手術(shù)的難度常常通過手術(shù)麻醉時間與手術(shù)時間來反映[3]，但容易受到多種主觀因素的影響。2018版東京指南(Tokyo Guidelines 2018，TG18)[50]將影響手術(shù)難度的各項指標(biāo)進行匯總后，設(shè)置成為一個評分表，該表是將術(shù)中難度這一相對抽象的概念進行量化的比較客觀的依據(jù)。遺憾的是，TG18的發(fā)表距今時間并不長，且評分需即時記錄，不利于回顧性分析，故目前尚無使用該標(biāo)準評估PTGBD術(shù)后難度的文獻。

6 PTGBD引流管何時拔除？

通常PTGBD管隨著后續(xù)進行的膽囊切除術(shù)而拔除，然而，PTGBD術(shù)后的具體干預(yù)措施、膽囊切除術(shù)實施的最佳時機等問題還有待進一步研究，PTGBD管的拔除時間也未有明確建議。理論上，引流管通常等待纖維竇道形成以后拔除，以防止膽漏。經(jīng)肝入路穿刺引流需要2周的時間以形成成熟的竇道，經(jīng)腹腔途徑需要至少3周[30]。Hung等[21]研究結(jié)果顯示，對于PTGBD管能夠夾閉的患者，膽囊切除術(shù)前提前拔管對術(shù)后并發(fā)癥并無影響，且可以縮短術(shù)后住院時間，減少術(shù)后感染率，但急診手術(shù)的概率明顯增加。Di Martino等[23]研究顯示PTGBD術(shù)后8 d與術(shù)后52 d拔除PTGBD引流管并發(fā)癥發(fā)生率(2.4% vs. 0，P=1.00)、復(fù)發(fā)率(22.0% vs.17.8%，P=0.799)或再入院率(19.5% vs. 21.4%，P=0.797)差異無顯著性。Hasbahceci等[51]認為當(dāng)患者可接受后續(xù)的膽囊切除術(shù)治療時，可選擇將導(dǎo)管留在原位直至手術(shù)完成，這可能有助于預(yù)防急性結(jié)石性膽囊炎后的復(fù)發(fā)疾病。PTGBD留置時間越長，膽道事件發(fā)生的幾率越大，PTGBD置管時間達4.27月時，不良事件發(fā)生率約為29.8%[22]。Charrier等[52]提出AC患者PTGBD管的管理建議：①不適合手術(shù)的患者應(yīng)在癥狀緩解后1周內(nèi)拔除引流管，無論是否有膽囊管梗阻；②適合膽囊切除術(shù)且膽囊管通暢的患者，應(yīng)在臨床反應(yīng)消失后、膽囊切除術(shù)前1周內(nèi)拔除引流管；③適合膽囊切除術(shù)且有膽囊管梗阻的患者應(yīng)保持引流管打開。

7 PTGBD術(shù)后是否有造影的必要？

膽道造影異常是PTGBD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一[22]，有膽管造影的患者與沒有膽管造影的患者在進行后續(xù)LC治療后的結(jié)果無明顯差異，說明常規(guī)經(jīng)PTGBD管膽道造影并非必須[21]。

8 小結(jié)

PTGBD是緩解AC癥狀的有效方法，尤其對于重癥膽囊炎、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，PTGBD術(shù)后擇期膽囊切除術(shù)優(yōu)于直接膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間、拔管時間等還需要相關(guān)病理學(xué)結(jié)果及大宗病例RCT來論證。