王靈嫣，樂(lè)艷，周丹，王宇揚(yáng)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科護(hù)理單元 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

不孕癥是一種生殖系統(tǒng)疾病，其定義為夫妻雙方在無(wú)保護(hù)狀態(tài)下正常性生活12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間仍未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[1]。對(duì)于所有不孕癥患者來(lái)說(shuō)，不孕被認(rèn)為是一種難以啟齒的疾病，社會(huì)和家庭會(huì)給予個(gè)人和夫妻雙方較大的心理負(fù)擔(dān)，極大的影響了不孕癥患者的身心健康。在全球范圍內(nèi)不孕癥的發(fā)病率約為10%～20%，并且發(fā)病率正在逐年增加[2-4]，而我國(guó)不孕癥的發(fā)病率也高達(dá)7%～10%[5]。

既往研究表明，除了無(wú)法自然妊娠，不孕癥還與焦慮、抑郁、強(qiáng)迫性癥狀和睡眠障礙等各種身心疾病有關(guān)[6-7]。對(duì)于不孕癥患者而言，前往門診咨詢或者選擇輔助助孕治療本身就可能會(huì)引起焦慮[8]。有許多學(xué)者認(rèn)為，相比于男性患者，女性患者經(jīng)受的心理社會(huì)壓力更大，也更容易誘發(fā)相關(guān)的身心疾病，如焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀和睡眠障礙等[2，9-10]。但是，由于國(guó)內(nèi)缺乏有關(guān)女性不孕癥患者合并焦慮、抑郁、睡眠障礙等身心疾病發(fā)病情況的相關(guān)研究，導(dǎo)致對(duì)于此類患者的發(fā)病情況構(gòu)成比、高危因素以及嚴(yán)重程度的評(píng)估不完善，因而無(wú)法及時(shí)做出干預(yù)，無(wú)法為臨床決策提供相關(guān)的支撐依據(jù)?；谝陨显?，我們?cè)O(shè)計(jì)了調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查于我院門診就診的不孕癥患者的軀體癥狀、焦慮情緒、抑郁癥狀以及睡眠障礙等身心健康情況，旨在篩查合并潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者并及時(shí)做出相應(yīng)的健康指導(dǎo)，降低其后期并發(fā)相應(yīng)疾病的幾率。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年6～10月于我院門診就診的1 823例不孕癥患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20周歲；小學(xué)及以上受教育程度；身體狀況較好，能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管疾病、心腦或肝腎功能損傷、合并意識(shí)障礙、無(wú)理解力、記憶力差、定向力認(rèn)知障礙的患者。

本研究為橫斷面研究，納入研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，且已通過(guò)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(倫理號(hào)：2020167)。

二、調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)及內(nèi)容

根據(jù)以往研究及本院患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查患者的一般情況及身心健康狀況。一般資料內(nèi)容包含：年齡(0～29歲、30～35歲和>35歲)、學(xué)歷(初中及以下、高中及中專、大專及以上)、職業(yè)(在職和非在職)和不孕原因(原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕)。身心健康狀況調(diào)查采用國(guó)際通用量表調(diào)查，具體如下：

1.患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表-15(PHQ-15)[11-12]：針對(duì)患者過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的軀體癥狀的表現(xiàn)形式及嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，共計(jì)15個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按3級(jí)評(píng)分(0分、1分、2分)，總分范圍為0～30分，得分越高，軀體癥狀越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為無(wú)軀體癥狀、5～9分為輕度軀體癥狀、10～14分為中度軀體癥狀、15～30分為重度軀體癥狀。

2.廣泛性焦慮量表-7(GAD-7)[13]：評(píng)價(jià)患者過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的廣泛性焦慮癥狀及嚴(yán)重程度的量表，共計(jì)7個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，每個(gè)條目按照4級(jí)評(píng)分(0分、1分、2分、3分)，總分范圍為0～21分，得分越高，焦慮癥狀越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為沒(méi)有焦慮、5～9分為輕度焦慮、10～14分為中度焦慮、15～21分為重度焦慮。

3.抑郁癥狀群量表-9(PHQ-9)[14]：評(píng)估患者過(guò)去2周內(nèi)的心理情況，共計(jì)9個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照4級(jí)評(píng)分(0分、1分、2分、3分)，總分范圍為0～27分，得分越高，抑郁癥狀越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為沒(méi)有抑郁、5～9分為輕度抑郁、10～14分為中度抑郁、15～27分為重度抑郁。

4.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[15]：用于評(píng)價(jià)患者過(guò)去一個(gè)月睡眠質(zhì)量的量表，共計(jì)7個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照4級(jí)評(píng)分(0分、1分、2分、3分)，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為睡眠質(zhì)量較好、5～9分為睡眠質(zhì)量一般、10～14分為睡眠質(zhì)量較差、15～21分為睡眠質(zhì)量極差。

三、質(zhì)量控制

參與本研究質(zhì)控的2名研究人員均為經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員(具有國(guó)家三級(jí)及以上心理咨詢師資格證)，以確保問(wèn)卷及量表填寫(xiě)的真實(shí)性及有效性。本研究無(wú)需患者填寫(xiě)本人姓名、身份證號(hào)等隱私信息，且研究過(guò)程所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，同時(shí)規(guī)定研究人員不準(zhǔn)引導(dǎo)、誤導(dǎo)及代填。

四、量表的信度和結(jié)構(gòu)效度分析

量表的信度分析采用克郎巴哈α(Cronbach’s α)系數(shù)以及Spearman-Brown折半系數(shù)[16]，一般Cronbach’s α系數(shù)>0.7、Spearman-Brown折半系數(shù)>0.7，提示量表的內(nèi)部一致性較好，即信度較好。結(jié)構(gòu)效度分析采用因子分析，通過(guò)計(jì)算每個(gè)量表的KMO值評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度，其中KMO>0.6提示數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)效度較高。校標(biāo)效度是指量表測(cè)量結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量之間的接近程度。本研究使用的4個(gè)量表之間均存在內(nèi)容的交叉，無(wú)法指定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行校標(biāo)效度分析，故將量表兩兩配對(duì)，使用Spearman相關(guān)性分析計(jì)算校標(biāo)效度的相關(guān)系數(shù)(r)，r>0.5提示校標(biāo)效度一般，r>0.6提示校標(biāo)效度較好。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象的一般情況

本研究一共向1 882例門診就診的女性不孕癥患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，其中40例患者拒絕參與問(wèn)卷調(diào)查，19例患者的問(wèn)卷填寫(xiě)不完整，共回收有效問(wèn)卷1 823張，問(wèn)卷回收率為96.9%?；颊吣挲g跨度為20～49歲，平均年齡為(31.4±4.62)歲，其中無(wú)軀體癥狀、無(wú)焦慮癥狀、無(wú)抑郁癥狀或者睡眠質(zhì)量較好的患者分別為1 108例、1 349例、1 238例和975例。本研究所有納入的患者中年齡構(gòu)成比最高的均為30～35歲占48.3%(885/1 832)，顯著高于其他兩個(gè)年齡段(P<0.05)；學(xué)歷中大專及以上學(xué)歷為主，占64.7%(1 186/1 832)，顯著高于其他兩個(gè)層次(P<0.05)；不孕原因的構(gòu)成比中，繼發(fā)性不孕顯著高于原發(fā)性不孕(54.9%vs.45.1%)(P<0.05)；職業(yè)構(gòu)成比中，在職與非在職的比例相當(dāng)(50.6% vs.49.4%)。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況[n(%)]

二、量表的信度、結(jié)構(gòu)效度和Spearman相關(guān)性分析

PHQ-15、GAD-7、PHQ-9和PSQI量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.809、0.870、0.825和0.758，Spearman-Brown折半系數(shù)依次為0.700、0.852、0.793和0.783，KMO值分別為0.892、0.890、0.913和0.862，提示本研究納入的4個(gè)量表的信度和結(jié)構(gòu)效度均較好(P<0.001)(表2)。

Spearman相關(guān)性分析顯示，PHQ-15與GAD-7、PHQ-9和PSQI量表之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.608、0.658和0.578(P<0.001)(表3)。

表3 PHQ-15與PHQ-9、GAD-7、PSQI量表的Spearman相關(guān)性分析

三、患者焦慮情緒、抑郁癥狀、軀體癥狀以及睡眠質(zhì)量分析

對(duì)各個(gè)量表的因子進(jìn)行評(píng)分分析發(fā)現(xiàn)，GAD-7表中評(píng)分較高的“變得容易煩惱或急躁”和“對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多”都與患者的焦躁及擔(dān)憂有關(guān)，其中“變得容易煩惱或急躁”的評(píng)分顯著高于其余單項(xiàng)(P<0.05)；PHQ-9表中評(píng)分最高的“做什么事都沒(méi)興趣，沒(méi)意思”和“常感到很疲倦，沒(méi)勁”都與患者對(duì)事物乏趣有關(guān)，其兩者評(píng)分均顯著高于其余單項(xiàng)(P<0.05)；PHQ-15表中“痛經(jīng)及月經(jīng)其他問(wèn)題”評(píng)分顯著高于其余單項(xiàng)(P<0.05)；PHQ-15表中“為入睡時(shí)間”、“日間功能障礙”的評(píng)分顯著高于其余單項(xiàng)(P<0.05)，“使用催眠藥物入睡”的評(píng)分顯著低于其余單項(xiàng)(P<0.05)(表4)。

表4 評(píng)分≥1患者GAD-7、PHQ-9、PHQ-15和PSQI量表各條目的評(píng)分情況

四、單因素和多因素Logistic分析患者焦慮癥狀及抑郁癥狀

單因素和多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，大專及以上學(xué)歷[OR=1.7，95%CI(1.2，2.5)，P<0.05]、輕度、中度及重度軀體癥狀[OR=3.4，95%CI(2.6，4.5)；OR=14.3，95%CI(9.3，22.1)；OR=15.8，95%CI(5.6，44.3)，P<0.05]、睡眠質(zhì)量一般及較差[OR=3.4，95%CI(2.4，4.6)；OR=9.0，95%CI(4.7，17.2)，P<0.05]是導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表5 單因素及多因素Logistic分析患者焦慮癥狀的影響因素

單因素和多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲[OR=0.7，95%CI(0.5，1.0)，P<0.05]、輕度、中度及重度軀體癥狀[OR=4.0，95%CI(3.1，5.2)；OR=14.1，95%CI(8.9，22.3)；OR=12.3，95%CI(4.0，38.2)，P<0.05]、睡眠質(zhì)量一般及較差[OR=3.4，95%CI(2.6，4.3)；OR=16.5，95%CI(7.5，36.0)，P<0.05]是導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表6 單因素及多因素Logistic分析患者抑郁癥狀的影響因素

討 論

本研究使用問(wèn)卷調(diào)查并分析了1 823例門診就診的不孕癥患者近1個(gè)月以來(lái)的軀體癥狀、焦慮情緒、抑郁癥狀及睡眠情況等影響患者身心健康狀況的相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者焦慮癥狀及抑郁情緒的產(chǎn)生與患者的學(xué)歷之間呈正相關(guān)(P<0.05)，而與年齡、職業(yè)以及不孕因素之間不具有相關(guān)性(P>0.05)。不孕癥患者中的高學(xué)歷(大專及以上學(xué)歷)患者更容易產(chǎn)生焦慮癥狀及抑郁情緒，尤其是30～35歲年齡段的高學(xué)歷患者。

信度反映測(cè)量工具的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性[16-19]，本研究納入的PHQ-15、GAD-7、PHQ-9和PSQI量表的Cronbach’s α系數(shù)均>0.75、Spearman-Brown折半系數(shù)均>0.7且KMO值均>0.8，提示各量表的內(nèi)部一致性、穩(wěn)定性及結(jié)構(gòu)均較好。Spearman相關(guān)性分析顯示，PHQ-15與GAD-7、PHQ-9、PSQI量表之間的相關(guān)系數(shù)r均>0.5，提示各量表的校標(biāo)效度尚可。綜上所述，本次問(wèn)卷調(diào)查所使用的4個(gè)量表均具有較高的信度及效度，所得出的結(jié)果具有可靠性。

Logistic分析發(fā)現(xiàn)，輕度/中度/重度軀體癥狀、睡眠質(zhì)量一般/較差是不孕癥患者伴發(fā)焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，同時(shí)也是不孕癥患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且重度軀體癥狀可增加患者伴發(fā)焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[OR=15.8，95%CI(5.6，44.3)，P<0.05]，而睡眠質(zhì)量較差則會(huì)增加患者產(chǎn)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[OR=16.5，95%CI(7.5，36.0)，P<0.05]。進(jìn)一步深入分析患者軀體癥狀的來(lái)源則發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)及其他月經(jīng)問(wèn)題占比為58.1%(P<0.05)，因此臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者痛經(jīng)及其他月經(jīng)問(wèn)題的關(guān)注，也可通過(guò)增加對(duì)患者生理性或病理性痛經(jīng)的篩查和診治來(lái)減輕其對(duì)患者軀體癥狀帶來(lái)的影響。對(duì)PSQI量表的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：71.8%的患者存在主觀睡眠障礙，但只有0.99%的患者使用催眠藥物助睡。雖然，我們尚不清楚為什么只有極少數(shù)患者使用催眠藥物入眠，但是，我們認(rèn)為可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者安全使用催眠藥物助眠宣講、指導(dǎo)患者積極前往睡眠醫(yī)學(xué)中心就診等方式來(lái)改善患者睡眠質(zhì)量。患者睡眠質(zhì)量的改善有助于減少患者發(fā)生焦慮以及抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大專及以上學(xué)歷僅會(huì)增加患者產(chǎn)生焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.7，95%CI(1.2，2.5)，P<0.05]，而不會(huì)增加產(chǎn)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.3，95%CI(1.0，1.8)，P>0.05]。目前，受教育水平是否對(duì)患者心理狀態(tài)的有正面影響存在巨大的爭(zhēng)議。有部分學(xué)者認(rèn)為，受教育水平的升高將會(huì)增加患者所能掌握的經(jīng)濟(jì)社會(huì)資源、提高患者的認(rèn)知能力，進(jìn)而降低發(fā)生焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。然而，大量國(guó)內(nèi)外研究者卻認(rèn)為，受教育水平升高會(huì)增加焦慮癥的發(fā)病率，特別是對(duì)于女性，這是由于當(dāng)前的勞動(dòng)力市場(chǎng)并不能提供滿足受高等教育水平人群所需要的經(jīng)濟(jì)/社會(huì)資源，這種勞動(dòng)和薪酬的不匹配將會(huì)導(dǎo)致受高等教育的人群更容易沮喪和失望進(jìn)而誘發(fā)心理疾病。研究認(rèn)為，受教育水平對(duì)心理健康的影響并非簡(jiǎn)單的線性遞增，而是存在一個(gè)閾值，一旦受教育水平高于這個(gè)閾值，其發(fā)生心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[23-26]，這與本研究得出的高學(xué)歷不孕患者更容易合并焦慮癥狀相吻合。因此，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)高學(xué)歷不孕女性患者的門診篩查力度，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)干預(yù)、精準(zhǔn)治療，減輕焦慮情緒對(duì)患者的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲是導(dǎo)致不孕患者產(chǎn)生抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。大量研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加不孕患者成功受孕的幾率將會(huì)逐漸降低[27-29]。一項(xiàng)大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)不孕癥患者的年齡>35歲時(shí)，其接受宮腔內(nèi)人工受精后的臨床妊娠率將從17.1%降至9.3%[30]，這可能是導(dǎo)致高齡患者容易伴發(fā)抑郁癥狀的潛在原因。因此，對(duì)于年齡>35歲的不孕患者，應(yīng)該加強(qiáng)健康宣講及心理指導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善其身心健康狀況，進(jìn)而提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

雖然PHQ-15、GAD-7、PHQ-9與PSQI量表在評(píng)估門診病人軀體癥狀、焦慮、抑郁以及睡眠質(zhì)量方面的效果已經(jīng)得到證實(shí)[12，31]，但是缺乏對(duì)門診就診不孕癥患者身心健康狀況評(píng)估相關(guān)的研究，正是基于此，我們?cè)O(shè)計(jì)了此項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，用于評(píng)估門診就診的不孕癥患者的身心健康狀況。本研究納入的病人樣本量大、連續(xù)性好且時(shí)間跨度短，研究使用的4個(gè)量表均為臨床上廣泛運(yùn)用的量表，具有極大的普及性且量表的信度及效度均較好，因此本研究得出的結(jié)論具有可靠性和可重復(fù)性。然而，本研究仍然存在一些不足之處。(1)本研究為單中心橫斷面研究，存在不可避免的選擇性偏倚，研究結(jié)果仍然需多中心的前瞻性研究證實(shí)。(2)由于門診就診患者的流動(dòng)性太大，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行2次評(píng)估，因此對(duì)研究的重復(fù)性會(huì)有一定的影響。(3)本研究納入的患者為門診就診患者，缺乏同期不孕癥住院患者軀體癥狀、焦慮、抑郁以及睡眠質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)作為對(duì)照，導(dǎo)致本研究的結(jié)論僅能用于解釋門診就診不孕癥患者的相關(guān)身心疾病情況，后續(xù)的研究可將同期住院患者的相關(guān)情況和門診就診患者進(jìn)行對(duì)比，提高試驗(yàn)的可重復(fù)性，以期得出更科學(xué)的結(jié)論，幫助臨床醫(yī)師做出更全面的臨床決策。

PHQ-15、GAD-7、PHQ-9與PSQI問(wèn)卷可以用于門診評(píng)估不孕癥患者的身心健康狀況，有助于篩查合并潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別是對(duì)于合并痛經(jīng)、睡眠質(zhì)量障礙、高學(xué)歷或高齡的患者應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注其心理情況，做到早發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)干預(yù)、精準(zhǔn)治療，降低其后期伴發(fā)焦慮及抑郁癥的幾率。