李清，馬建婷

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211；2.余姚市人民醫(yī)院，余姚 315400)

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組織出現(xiàn)在卵巢皮質(zhì)中，并伴周期性出血的囊腫型病變[1]。卵巢型EMS約占總EMS的17%～44%[2]，其主要臨床表現(xiàn)是痛經(jīng)、深部性交痛和不孕[3]。目前，EMS主要是通過腹腔鏡進(jìn)行診斷，并采用手術(shù)與藥物方式進(jìn)行治療[4]。但手術(shù)治療可能導(dǎo)致EMS患者卵巢儲備功能減退、生育功能降低甚至發(fā)生卵巢早衰。相關(guān)文獻(xiàn)證明，抗苗勒管激素(AMH)是評估卵巢功能的一種較好指標(biāo)[5]，故本研究擬通過分析行單側(cè)單房卵巢EMS囊腫剝除術(shù)患者圍手術(shù)期血清AMH的變化情況，以探討手術(shù)對卵巢型EMS患者卵巢儲備功能的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年6月至2020年6月于余姚市人民醫(yī)院行單側(cè)單房卵巢EMS囊腫剝除術(shù)的青年(26～35歲)患者為研究對象即實(shí)驗(yàn)組(n=119)，選擇同期于同院患有其他不影響內(nèi)分泌基礎(chǔ)激素的婦科疾病且年齡匹配的患者為對照組(n=100)。

實(shí)驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡26～35歲；(2)月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期為21～35 d；(3)卵巢囊腫均為單側(cè)單個；(4)均由相同資質(zhì)醫(yī)師行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)；(5)術(shù)后證實(shí)無卵巢惡性腫瘤。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡26～35歲；(2)自愿檢查卵巢功能而本身無影響基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾行子宮或附件手術(shù)；(2)有多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病或性激素分泌異常的疾?。?3)術(shù)前使用過性激素或口服避孕藥史；(4)合并盆腔急慢炎性疾??；(5)合并有心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

本次納入研究對象均簽署知情同意書，研究已經(jīng)通過倫理委員會審查。

二、研究方法

1.標(biāo)本收集：EMS患者于卵巢囊腫剝除術(shù)前月經(jīng)周期第3天，術(shù)后第8天、1個月、3個月及6個月空腹?fàn)顟B(tài)下，對照組患者于月經(jīng)周期第3天，抽取靜脈血5 ml，靜置1 h，3 000 rpm離心10 min，取上清備用。樣本、定標(biāo)液和質(zhì)控品應(yīng)在2 h內(nèi)完成分析與檢測。

2.手術(shù)操作：EMS患者于全身麻醉下行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，操作均由相同資質(zhì)醫(yī)師完成，鈍銳性相結(jié)合分離粘連并剝除囊腫，用無損傷抓鉗將囊腫或囊壁完整剝離，盡量保留所有正常卵巢組織，避免過多使用電凝止血，使用點(diǎn)狀電凝或止血紗布壓迫止血，電凝點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離卵巢門。EMS患者參照美國生育學(xué)會(AFS)評分[6]分期，共分為4期：1～5分為Ⅰ期；6～15分為Ⅱ期；16～40分為Ⅲ期；>40分為IV期。

3.激素水平檢測：采用AMH檢測試劑盒(羅氏，德國)檢測血清AMH水平，并用自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Cobas E602，羅氏，德國)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用化學(xué)發(fā)光FSH測定試劑盒(FSH500，西門子，美國)和LH測定試劑盒(LH300，西門子，美國)檢測血清FSH、LH水平，并用化學(xué)發(fā)光分析儀(Centaur XP，西門子，美國)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

4.觀察指標(biāo)：患者一般資料，患者圍手術(shù)期血清AMH、FSH/LH比值，以及術(shù)后第8天、1個月、3個月及6個月患者的AMH下降率。AMH下降率=(術(shù)前血清AMH水平-術(shù)后血清AMH水平)/術(shù)前血清AMH水平×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)組和對照組患者一般資料比較

兩組間平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、FSH/LH比值比較均無顯著差異(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者血清AMH水平顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

二、不同年齡及囊腫大小亞組間性激素水平比較

實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)年齡及囊腫大小不同分為4個亞組：(1)26～30歲且囊腫直徑<5 cm的患者為A組(n=23)；(2)31～35歲且囊腫直徑<5 cm的患者為B組(n=39)；(3)26～30歲且囊腫直徑≥5 cm的患者為C組(n=26)；(4)31～35歲且囊腫直徑≥5 cm的患者為D組(n=31)。對照組患者根據(jù)相對應(yīng)年齡段分為2組，即26～30歲的患者為對照1組(n=50)，31～35歲的患者為對照2組(n=50)。

在26～30歲年齡段中，A組患者血清AMH水平、FSH/LH比值與對照1組比較均無顯著差異(P>0.05)；C組患者血清AMH水平顯著低于對照1組(P<0.05)，而FSH/LH比值與對照1組比較無顯著差異(P>0.05)；在31～35歲年齡段中，B組和D組患者血清AMH水平均顯著低于對照2組(P<0.05)，而FSH/LH比值與對照2組比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同年齡及囊腫大小亞組患者術(shù)前性激素水平比較

三、不同AFS評分亞組患者術(shù)前性激素水平比較

實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)EMS患者的AFS評分不同分2個亞組，Ⅱ期組(n=53)和Ⅲ期組(n=66)。

Ⅱ期組和Ⅲ期組患者術(shù)前血清AMH水平均顯著低于對照組(P<0.05)；Ⅱ期組、Ⅲ期組術(shù)前FSH/LH比值與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同AFS評分亞組患者術(shù)前性激素水平比較

四、不同年齡及囊腫大小亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平變化情況

因部分患者失訪，術(shù)后各亞組患者病例數(shù)改變，A組20例、B組23例、C組21例和D組27例。

與同組術(shù)前血清AMH水平比較，A組、B組和C組的患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血清AMH水平均無顯著差異(P>0.05)，D組患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血清AMH水平均顯著下降(P<0.05)，術(shù)后6個月血清AMH水平無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同年齡及囊腫大小亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平比較

五、不同AFS評分亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平變化情況

因部分患者失訪，術(shù)后各不同AFS評分亞組患者病例數(shù)改變，Ⅱ期39例、Ⅲ期52例。

與同組術(shù)前血清AMH水平比較，Ⅱ期組患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血清AMH水平均無顯著差異(P>0.05)，Ⅲ期組患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后6個月血清AMH無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 不同AFS評分亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平比較

六、不同年齡及囊腫大小亞組患者術(shù)后不同時間AMH下降率比較

C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月AMH下降率均顯著高于A組對應(yīng)時間點(diǎn)的血清AMH下降率(P<0.05)，D組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血清AMH下降率均顯著高于B組患者術(shù)后對應(yīng)時間血清AMH下降率(P<0.05)(表6)。

表6 不同年齡及囊腫大小亞組患者術(shù)后不同時間AMH下降率比較

討 論

AMH由早期生長卵泡、竇前卵泡和小竇卵泡產(chǎn)生，不受月經(jīng)周期影響，能夠敏感反應(yīng)卵巢儲備功能[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，行單側(cè)單房卵巢囊腫剝除術(shù)前，EMS患者血清AMH水平顯著低于對照組(P<0.05)，而血清FSH/LH比值與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，血清AMH變化較FSH/LH比值敏感，故血清AMH水平可作為評估卵巢功能的指標(biāo)。在26～30歲年齡段患者中，囊腫直徑<5 cm患者術(shù)前血清AMH水平和對照組比較無顯著差異(P<0.05)，提示在囊腫直徑<5 cm的年輕患者中，EMS囊腫本身對卵巢功能的損傷較小，故對于年齡<30歲且囊腫直徑<5 cm近期有生育要求的EMS患者，可暫不手術(shù)處理，保持嚴(yán)密觀察隨訪。這一研究結(jié)果與EMS診治指南[9]和EMS長期管理中國專家共識[10]相符合。在31～35歲年齡段的患者中，EMS患者術(shù)前血清AMH水平均顯著低于對照組(P<0.05)，說明隨著年齡增加EMS患者的卵巢儲備功能逐漸降低。有研究發(fā)現(xiàn)，EMS囊腫促使炎癥因子參與刺激局部組織發(fā)生炎性反應(yīng)，改變卵巢正常的卵泡結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育欠佳，從而降低了卵母細(xì)胞的質(zhì)量，且隨著年齡的增加，卵泡數(shù)目逐漸減少，卵巢儲備功能逐漸降低[11-14]。

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是卵巢EMS的主要治療手段，但由于卵巢組織供血豐富易發(fā)生術(shù)中出血，越來越多的研究證實(shí)，腹腔鏡剝除術(shù)會損傷卵巢儲備功能[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，EMS患者囊腫剝除術(shù)后第8天、術(shù)后1個月血清AMH水平均顯著低于同組術(shù)前水平(P<0.05)，證實(shí)了手術(shù)操作會在短期內(nèi)導(dǎo)致卵巢功能減退。EMS患者行腹腔鏡剝除術(shù)后血清AMH水平下降也可能因?yàn)槟夷[壁較厚，行剝除術(shù)時正常卵巢組織被一并剝除而導(dǎo)致的。故在手術(shù)剝除囊腫過程中應(yīng)注意保護(hù)卵巢，分清層次，減少竇狀卵泡丟失，止血時不應(yīng)長時間電凝止血。但也有研究者認(rèn)為，囊腫剝除術(shù)后的卵巢儲備功能的損失只是暫時的，卵巢儲備功能會逐漸恢復(fù)[18]。Goodman 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫剝除術(shù)后1個月EMS患者血清AMH為0.81～1.45 ng/ml，顯著低于術(shù)前血清AMH水平(1.18～2.37 ng/ml)，而術(shù)后6個月血清AMH水平可升高到0.97～1.85 ng/ml。本研究結(jié)果與之一致。Vignali 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)卵巢EMS患者行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)后12個月血清AMH水平為(4.01±3.39)ng/ml，血清AMH是完全可能恢復(fù)到術(shù)前水平(3.98±3.27)ng/ml的。由于本研究沒有追蹤到術(shù)后12個月，所以暫不能得此結(jié)論，但我們推測，只要存在一定數(shù)量的正常原始卵泡，通過原始卵泡的募集和生長可以使卵泡隊(duì)列重排，術(shù)后血清AMH水平逐漸恢復(fù)到接近術(shù)前水平應(yīng)該是有可能的。囊腫剝除術(shù)后血清AMH水平的提高可能是由于卵巢組織的再灌注和卵巢血管系統(tǒng)重建后，剩余卵泡池可以繼續(xù)產(chǎn)生AMH。Alborzi 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，囊腫剝除術(shù)后第1周EMS患者血清AMH水平下降，但術(shù)后3個月血清AMH水平顯著升高，考慮這與手術(shù)治療后良好的愈合過程和卵巢再灌注有關(guān)。同時，Chun 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，囊腫剝除術(shù)后第3天EMS患者血清AMH下降率與年齡、BMI、卵巢囊腫大小、術(shù)前血清AMH水平無關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)，年齡對囊腫剝除術(shù)后血清AMH下降率無影響，但囊腫大小對術(shù)后血清AMH下降率有影響，囊腫越大血清AMH下降越多，術(shù)后恢復(fù)越慢。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期EMS患者術(shù)后各時期血清AMH水平均低于Ⅱ期EMS患者，提示我們應(yīng)該早期診斷早期治療，及時干預(yù)治療以減少因疾病進(jìn)展而導(dǎo)致卵巢儲備功能的衰退。

綜上所述，EMS患者圍手術(shù)期血清AMH變化較FSH/LH比值敏感，是評估卵巢功能的較好指標(biāo)。EMS囊腫本身對卵巢功能有一定影響，且AFS分期評分越高囊腫對卵巢功能損傷越大，囊腫剝除術(shù)會進(jìn)一步減退卵巢儲備功能；年齡對術(shù)后血清AMH下降影響不大，而囊腫大小與AMH的下降有影響，但隨著時間推移，卵巢功能可一定程度恢復(fù)。本研究的結(jié)果有助于揭示囊腫剝除術(shù)導(dǎo)致卵巢儲備功能損傷的機(jī)制，有利于為未婚女性患者制定更合理的治療方案，為有生育要求的已婚患者選擇最佳的生育時機(jī)。