秦紅平，莫少康，閻一鑫，張斌，李亞麗，王玲

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730050)

精索靜脈曲張是男性不育癥常見的發(fā)病原因，約40%原發(fā)性不育癥和81%繼發(fā)性不育癥患者被診斷為精索靜脈曲張[1]。然而，精索靜脈曲張影響睪丸功能的機(jī)制仍有爭議。研究者提出了幾種理論來解釋這些機(jī)制，如腎和腎上腺代謝物反流、缺氧、睪丸血流量異常、內(nèi)分泌失衡、氧化應(yīng)激、精子DNA碎片增加、睪丸內(nèi)細(xì)胞凋亡增加、精漿鎘積累和熱相關(guān)的睪丸內(nèi)酶功能障礙等[2-3]。治療目前首選手術(shù)治療，手術(shù)方式目前主要包括腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，其中顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以其創(chuàng)傷小并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被定為首選治療方案[4]。

精子生成的激素調(diào)節(jié)依賴于局部和全身的激素平衡，而局部的激素調(diào)控取決于血清睪酮(T)和雌二醇(E2)之間的平衡[5]。因此，精索靜脈曲張是否會影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能從而降低血清T水平仍然是一個(gè)爭議的問題。一些研究已經(jīng)指出了T/E2比值在調(diào)節(jié)睪丸和勃起功能中的作用[6-7]，同時(shí)對于正常的精子發(fā)生也是必不可少的。不育男性精液[8]和血清[6]中低T和高E2水平的發(fā)現(xiàn)支持了這一觀點(diǎn)。因此，在評估男性生育能力時(shí)，計(jì)算T/E2比值似乎比僅測量血清T更可靠。由于缺乏關(guān)于精索靜脈曲張對血清T/E2影響的普遍數(shù)據(jù)，本文旨在評估精索靜脈曲張對血清T/E2比值的影響，并進(jìn)一步研究精索靜脈結(jié)扎術(shù)對該比值的影響。

資料和方法

一、研究對象

這項(xiàng)前瞻性臨床對照研究納入了2018年6月至2020年6月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院泌尿生殖男科就診的精索靜脈曲張成年患者96人。本研究所需的樣本量確定是根據(jù)之前一項(xiàng)關(guān)于微創(chuàng)治療精索靜脈曲張對其相關(guān)血清激素指標(biāo)影響的研究估算確定的[9]。

納入研究的患者接受臨床基線資料評估，包括詳細(xì)的病史、?？茩z查、既往史和生育史。精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年泌尿外科診療指南進(jìn)行：陰囊彩超檢查示擴(kuò)張的精索靜脈直徑大于2 mm[4]。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)該項(xiàng)研究，并獲得了每位患者的知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并不育和/或陰囊墜脹疼痛癥狀；(2)年齡18～40歲；(3)超聲診斷精索靜脈直徑大于2 mm并查體Ⅰ度及以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)睪丸發(fā)育異常者；(2)合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；(3)長期服用激素類藥物者。

合并不育和/或陰囊脹痛的精索靜脈曲張同意近期手術(shù)的患者為手術(shù)治療組(51例)，合并上述癥狀要求推遲手術(shù)的患者為保守治療組(45例)。

二、治療策略

1.手術(shù)治療組：患者于術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、感染病篩查、胸片、心電圖等常規(guī)術(shù)前評估檢查。評估能夠耐受手術(shù)者安排行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一主任醫(yī)師執(zhí)行，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉完成后患者取平臥位，取腹股溝外環(huán)口下方1～1.5 cm切口，打開淺筋膜，在腹股溝外環(huán)的出口處發(fā)現(xiàn)精索，用無損傷鉗夾住精索，直接從切口中剝離出來。將顯微鏡倍數(shù)調(diào)節(jié)擴(kuò)大至8～10倍，而后在顯微鏡下打開精索內(nèi)筋膜，盡量保護(hù)伴行淋巴管、動脈，逐一分支結(jié)扎所見的精索靜脈，最后縫合切口。術(shù)后給予止痛、制動對癥治療，于術(shù)后第3日出院。

2.保守治療組：患者給予口服勃銳精(每袋含左旋肉堿10 mg、乙酰左旋肉堿5 mg，Sigma-Tau，意大利)1袋/次，每日2次，服用6個(gè)月?；紓?cè)陰囊疼痛時(shí)給予陰囊托帶局部冷敷，囑患者避免過度性生活造成會陰部充血。

三、評估指標(biāo)及隨訪

精液分析根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年第5版《人類精液檢查和處理實(shí)驗(yàn)室手冊》[10]進(jìn)行，患者采用手淫法采集精液標(biāo)本。血清激素評估包括FSH、LH、T和E2，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定激素水平，采集患者血清標(biāo)本進(jìn)行檢測。

由專一彩超副主任醫(yī)師進(jìn)行多普勒超聲檢查，以確認(rèn)和記錄精索靜脈曲張指標(biāo)。手術(shù)治療組精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評估；保守治療組行保守治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評估，此組患者研究進(jìn)程中隨時(shí)可以要求行手術(shù)治療，接受手術(shù)者退出統(tǒng)計(jì)分析。

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、患者一般基線資料對比

從本院門診招募到符合標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，按患者意愿分為手術(shù)治療組(51例)和保守治療組(45例)。手術(shù)治療組中的3例患者術(shù)后失訪，保守治療組中的2例患者在隨訪過程中個(gè)人要求進(jìn)行了手術(shù)；最終納入分析的患者手術(shù)治療組48例、保守治療組43例。

兩組患者在年齡、職業(yè)、婚姻狀況、特殊嗜好、伴隨癥狀和精索靜脈曲張類別等方面比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 基線資料在兩組患者的比較

二、治療前后精液分析對比

治療前，手術(shù)治療組與保守治療組間的精液參數(shù)(精液體積、精子濃度、前向運(yùn)動精子率、精子總活力)比較均無顯著性差異(P>0.05)；手術(shù)治療組治療后6個(gè)月與治療前相比，精液參數(shù)均有顯著改善(P<0.001)，而保守治療組治療前后精液參數(shù)對比均無顯著性差異(P>0.05)；治療后6個(gè)月，手術(shù)治療組的精液參數(shù)均顯著優(yōu)于保守治療組(P<0.001)(表2)。

表2 兩組患者治療前后精液參數(shù)比較

三、治療前后激素水平對比

與治療前比較，手術(shù)治療組治療后6個(gè)月血清T顯著升高(P<0.001)，E2、FSH顯著降低(分別為P<0.001，P<0.05)，且T/E2顯著升高(P<0.001)；而保守治療組治療前后血清激素水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

治療后6個(gè)月，手術(shù)治療組與保守治療組相比血清T顯著升高(P<0.05)，E2和FSH顯著降低(P<0.05)，且T/E2顯著升高(P<0.001)；但兩組患者的血清LH水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后激素水平比較

討 論

血清T/E2在精子發(fā)生過程中起重要作用。本研究旨在探討精索靜脈曲張對血清T/E2的影響，以及精索靜脈結(jié)扎術(shù)對血清T/E2的影響。本研究結(jié)果證實(shí)精索靜脈曲張患者血清T和T/E2在精索靜脈結(jié)扎術(shù)后可以得到顯著改善。本研究中我們使用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)為治療方案，考慮到影響血清T/E2和睪丸功能的因素多種多樣，我們設(shè)置了一個(gè)保守治療對照組，以適當(dāng)?shù)貦z測精索靜脈結(jié)扎術(shù)對精索靜脈曲張患者的精液分析和激素參數(shù)的影響。

精索靜脈曲張對生育能力的有害影響已被廣泛報(bào)道。廖黎黎等[11]在局麻下行顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張合并不育患者，術(shù)后顯示可明顯改善患者的精子質(zhì)量；但未就精索靜脈曲張對血清激素水平的影響進(jìn)行探討。雖然睪酮是調(diào)節(jié)精子發(fā)生的公認(rèn)因素[12]，但許多研究人員最近提出T/E2在調(diào)節(jié)男性生育能力方面比睪酮水平更重要[13]。然而，精索靜脈曲張與T/E2之間的關(guān)系至今仍不清楚。先前的一些研究已經(jīng)報(bào)道了精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平降低[14]。關(guān)于精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后血清睪酮的變化，本研究顯示平均血清睪酮水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上升[(18.4±2.1)vs.(17.2±2.0)nmol/L，P<0.001]；而在未接受手術(shù)治療的保守治療組中，隨訪患者的激素水平與基線水平并無顯著變化。這一發(fā)現(xiàn)可能反映了精索靜脈曲張修復(fù)可以改善睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能從而促進(jìn)睪酮的產(chǎn)生，但也有研究報(bào)告了不同的結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后血清睪酮水平得到顯著升高[15-16]。既往研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后血清睪酮的改善與時(shí)間相關(guān)。其中Hsiao等[17]回顧分析了272名接受顯微外科腹股溝下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的精索靜脈曲張患者的記錄，他們將患者分為3個(gè)年齡組，以研究精索靜脈曲張切除術(shù)后血清睪酮水平改善狀況；術(shù)后血清睪酮的測定時(shí)間為1個(gè)月至3年，睪酮水平顯著提高，平均增加4.5 nmol/L。最終的結(jié)論是精索靜脈曲張切除術(shù)顯著改善了所有年齡組的血清睪酮水平。國內(nèi)聶歡等[18]研究發(fā)現(xiàn)腹股溝下精索靜脈曲張切除術(shù)后半年患者睪酮較前平均增加0.15 nmol/L，治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述兩項(xiàng)研究說明精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后睪酮水平的改善可能與時(shí)間成正相關(guān)，從側(cè)面也反映出睪丸回流靜脈的建立和功能的恢復(fù)需要一定的時(shí)間周期。至于完全恢復(fù)至最佳生理功能需要的時(shí)間需要今后更多的研究去驗(yàn)證。

此外，近年來人們對T/E2在男性生育能力中的作用越來越感興趣，但有關(guān)精索靜脈曲張或精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)對血清T/E2影響的現(xiàn)有信息仍然很缺乏。Castro-Magana等[19]研究了6名患有雙側(cè)男性乳房發(fā)育癥和臨床上可觸到的精索靜脈曲張患者，分別在精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月檢測了血清激素水平，他們發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張切除術(shù)后血清睪酮水平顯著升高，同時(shí)雌二醇水平顯著降低。還有一項(xiàng)研究調(diào)查了精索靜脈曲張對精漿激素濃度的影響，通過對比少弱畸精子癥伴精索靜脈曲張、少弱畸精子癥無精索靜脈曲張、健康男性3組人群的精漿激素濃度，發(fā)現(xiàn)與對照組(健康男性組及無精索靜脈曲張組)相比，少弱畸精子癥伴精索靜脈曲張患者的精液睪酮水平明顯較低，E2水平明顯較高[20]。目前的研究主要集中在血清T/E2而非精漿激素比較，因?yàn)檠錞/E2比精液T/E2能更好地反映生育狀況[21]。

本研究表明：精索靜脈曲張與精液參數(shù)顯著降低及血清T和T/E2降低有關(guān)；精液參數(shù)以及血清T水平和T/E2在顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后有顯著改善。然而，本研究仍然存在一定的局限性：一方面是研究人群相對較小，隨訪時(shí)間較短；另一方面是由于客觀原因未能納入正常人作為陰性對照組。我們爭取在今后的研究中盡可能去補(bǔ)充這部分資料。

綜上所述，本研究中發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張與患者的精液參數(shù)及T/E2比值顯著降低有關(guān)，在精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，精液參數(shù)和血清激素均有顯著改善。研究結(jié)果支持精索靜脈結(jié)扎術(shù)在改善精液質(zhì)量及激素水平發(fā)揮著重要作用。