廖慶萍，蘇小林，江智霞(通訊作者) ，李 群，高繪明，黃仕明

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護理部 貴州 遵義 563000）

跌倒/墜床是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1]?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中明確提出預(yù)防及減少跌倒/墜床發(fā)生是患者十大安全目標(biāo)之一[2]。跌倒/墜床的發(fā)生不僅對患者造成身心健康影響，而且會導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用，降低生活質(zhì)量[3-4]。可見，預(yù)防和減少跌倒/墜床發(fā)生已成為各級醫(yī)院護理質(zhì)量管理和患者安全管理的重點。近年來，我院與患者安全結(jié)局相關(guān)的敏感質(zhì)量指標(biāo)（壓瘡、跌倒/墜床、非計劃拔管）發(fā)生率呈上升趨勢，為提高患者護理風(fēng)險管理能力，構(gòu)建了基于PDC&SA的立體交互式護理質(zhì)量安全管理模式。自2017年1月應(yīng)用于跌倒/墜床管理以來，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集臨床、醫(yī)療、教學(xué)與科研為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位3 500張，設(shè)置57個臨床護理單元。2017年入院患者115 905人次，其中危重患者為30 124人次（25.99%）。

1.2 方法

1.2.1基于PDC&SA的立體交互式護理質(zhì)量安全管理模式的構(gòu)建：為提高對患者的風(fēng)險管理能力，我院以患者安全為軸心，以科室-片區(qū)-護理部為三級監(jiān)控主體，以“重點科室、重點患者、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點護士”為監(jiān)控維度，融合后勤、設(shè)備科力量，以“急危重癥（特色）+外科片區(qū)+內(nèi)科片區(qū)+婦兒片區(qū)+手術(shù)室片區(qū)”為橋體與樞紐，最終架構(gòu)起適應(yīng)現(xiàn)代護理質(zhì)量安全管理需要的立體交互式管理模式。該模式實行全面控制、關(guān)注重點、立體溝通，以PDC&SA循環(huán)為管理方法，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個層面對敏感質(zhì)量指標(biāo)進行監(jiān)控和評價，通過每天質(zhì)控關(guān)注點、每周質(zhì)控點連線、每月質(zhì)控形成面，實現(xiàn)監(jiān)控維度之間、監(jiān)控主體之間的相互交互，達到點線面環(huán)環(huán)相扣，共同維護患者安全，實現(xiàn)多維度、多層面的立體交互式護理質(zhì)量評價與持續(xù)改進，見圖1。

圖1 基于PDC&SA的立體交互式護理質(zhì)量安全管理模式圖

1.2.2 5個監(jiān)控維度的管理：通過護理部-片區(qū)-科室三級質(zhì)控，落實護理質(zhì)量與安全管理。根據(jù)我院臨床科室風(fēng)險類別（I、Ⅱ、Ⅲ、IV），將I、Ⅱ類科室確定為重點科室，確定檢查頻次（I類、Ⅱ類科室每季度1次）及檢查內(nèi)容，定期開展危重/特殊患者護理查房、多學(xué)科聯(lián)合查房、疑難病例討論等；同時重點把控用藥、輸血、安全管理等環(huán)節(jié)，開展重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案演練，提高護士風(fēng)險應(yīng)對能力；對涉及危重患者多的新入職護士進行重點指導(dǎo)，提高安全責(zé)任意識；對處于試用期、專業(yè)跨度大的新護士長進行培訓(xùn)與個性化指導(dǎo)，提高安全質(zhì)量管理能力；定期對重點時段進行巡查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，排查安全隱患。

1.2.3 PDC&SA循環(huán)的構(gòu)建：PDCA、PDSA主要通過4個階段周而復(fù)始的循環(huán)來提升質(zhì)量，對存在問題納入下一個循環(huán)，往往耗費大量時間；同時PDCA過于強調(diào)檢查結(jié)果，PDSA強調(diào)學(xué)習(xí)過程，導(dǎo)致相同缺陷問題反復(fù)出現(xiàn)、整改效果不佳等現(xiàn)象[5-6]。我院根據(jù)運用PDCA管理的多年經(jīng)驗，首次構(gòu)建了PDC&SA護理質(zhì)量管理模式。PDC&SA優(yōu)點在于將C&S階段中“Check”與“Study”相結(jié)合，對檢查（Check）中對存在問題深入剖析，以問題為導(dǎo)向，組織學(xué)習(xí)（Study）和整改，及時解決阻礙因素，同時再次核查，評價效果，如有問題再次學(xué)習(xí)培訓(xùn)，形成C&S的內(nèi)部小循環(huán)，不斷改進，不用納入PDC&SA大循環(huán)，從而節(jié)省時間，提高效率。

因此，基于PDC&SA的立體交互式護理質(zhì)量安全管理模式構(gòu)建，實現(xiàn)將管理目標(biāo)從控物品、控環(huán)境向控專業(yè)、控高危轉(zhuǎn)變，有效監(jiān)控了護理風(fēng)險，下面以跌倒/墜床管理為例。

2.實施

根據(jù)我院近幾年護理敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，將跌倒/墜床敏感指標(biāo)作為重點改善項目，運用基于PDC&SA的“立體交互式”管理模式對住院患者進行規(guī)范管理，具體實施如下。

2.1 計劃階段（P）

確定質(zhì)控點，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行根因分析，主要包括分析原因和影響因素、確定要因等內(nèi)容。

2.1.1 分析原因及影響因素

通過對近2年我院發(fā)生跌倒/墜床護理不良事件的住院患者，從患者因素、護理因素、客觀因素等方面進行質(zhì)量回顧性分析，同時結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談了解護士長、各層級護士對不良事件的認(rèn)知，應(yīng)用德爾菲法、頭腦風(fēng)暴法等調(diào)查不良事件發(fā)生原因進行匯總分析，以易發(fā)生護理不良事件危險因素的重復(fù)性、普遍性的問題為質(zhì)控點。

2.1.2 確定要因

對2017年質(zhì)量檢查中護理安全管理指標(biāo)進行分析，運用魚骨圖進行要因確定，存在依從性差、年齡大于65歲、Morse評分掌握不夠、地面濕滑、廁所無扶、使用降壓藥等6個主要因素，針對存在主要問題提出干預(yù)策略，見圖2。

圖2 2017年跌倒/墜床魚骨圖要因分析

2.1.3 制定計劃

根據(jù)護理質(zhì)量督查總體情況，制定2018年護理質(zhì)量安全管理檢查計劃（年度工作實施計劃、季度、月工作實施計劃）。

2.2 實施階段（D）

科室、片區(qū)、護理部根據(jù)計劃和確定的質(zhì)控主題點和要因，有針對性的巡查發(fā)現(xiàn)問題并進行匯總反饋，通過每天質(zhì)控關(guān)注點、每周質(zhì)控點連線、每月質(zhì)控形成面，形成全院聯(lián)動的溝通管理機制，進行全面的護理質(zhì)量評價和管理。

2.2.1 全面控制，關(guān)注重點

2.2.1.1科室層面：護士長做好宏觀管理，制定并督導(dǎo)預(yù)防跌倒/墜床的質(zhì)控方案實施，把握重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點護士的管理。（1）每天質(zhì)控關(guān)注點：護士長通過信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)控全病區(qū)跌倒/墜床高危患者，關(guān)注低年資護士所管床位的跌倒/墜床高?；颊唢L(fēng)險護理安全措施落實情況，如Morse評分是否正確、床欄是否拉起、健康宣教是否到位等；查看病區(qū)設(shè)施是否完善、地面是否濕滑、防跌倒/墜床標(biāo)識牌是否醒目，做好記錄。（2）每周質(zhì)控點連線：護士長根據(jù)上周檢查中的存在質(zhì)控點連線，分析出現(xiàn)涉及患者跌倒/墜床安全的共性問題和個性問題，擬定本周需要加強的工作重點?？剖屹|(zhì)控小組成員根據(jù)內(nèi)容進行質(zhì)控，護士長每周抽查并記錄。（3）每月質(zhì)控形成面：每月護士長組織科室召開質(zhì)控會，進行跌倒/墜床監(jiān)控內(nèi)容匯總、分析、整改；最后根據(jù)遺留問題和科室工作計劃擬定下個月的工作重點。

2.2.1.2片區(qū)層面：（1）片區(qū)護士長每日深入臨床，對所管片區(qū)跌倒/墜床高?；颊?、高危環(huán)節(jié)進行監(jiān)管；對臨床危重患者多的科室護士長以及新護士長進行個性化指導(dǎo)。（2）根據(jù)每周預(yù)防跌倒/墜床檢查情況，進行匯總，確定下周開展的重點工作。③根據(jù)每月護理質(zhì)量綜合督查計劃進行督查，對科室涉及跌倒/墜床安全的關(guān)鍵和重要問題整改情況進行追蹤評價。

2.2.1.3護理部層面：（1）每日對全院進行監(jiān)控，通過信息系統(tǒng)對全院高風(fēng)險患者進行實時動態(tài)監(jiān)控，督查跌倒/墜床風(fēng)險預(yù)警的評分和措施是否到位，并深入臨床查看實際執(zhí)行情況與記錄情況是否吻合，安全措施是否到位，確保臨床護士風(fēng)險評估質(zhì)量，實現(xiàn)前饋和過程控制。（2）根據(jù)每周檢查情況，進行匯總，確定下周開展的重點工作。（3）每月根據(jù)護理質(zhì)量綜合督查計劃，進行患者跌倒/墜床安全問題督查，對落實情況進行反饋和討論，形成一致意見后并指導(dǎo)科室整改。有必要時聯(lián)合后勤、設(shè)備處等召開多部門溝通協(xié)調(diào)會，解決病區(qū)設(shè)施不齊全問題。

2.2.2 相互交互，立體溝通

2.2.2.1重點內(nèi)容交互：監(jiān)控的五個維度之間是一個關(guān)聯(lián)的整體，各維度之間存在著質(zhì)控主題點、質(zhì)控主線，可以兩兩相互交互形成質(zhì)控面，共同維護著患者安全。對于重點時段（夜間、周末、節(jié)假日等）護士人力資源相對較少，為避免在此期間發(fā)生跌倒/墜床安全隱患，科室需要在此時段合理安排人力資源，彈性排班，保障查房的次數(shù)，注意護士年資的高低配置，查缺補漏。同時片區(qū)和護理部通過加大對易發(fā)生跌倒/墜床環(huán)節(jié)的督查力度，進行夜查、節(jié)假日查，仔細(xì)查看科室跌倒/墜床高危患者相關(guān)的安全護理措施是否到位，是否存在薄弱環(huán)節(jié)[6]，最終從各維度整體上保證了患者安全。

2.2.2.2監(jiān)控主體交互，立體溝通：“護理部-科護士長-病區(qū)護士長”的縱向三級管理模式進行管理，護理部每周一下午召開科護士長會議，針對科護士長對上周到科室檢查存在的跌倒/墜床安全問題落實情況和科室護士長反饋問題進行討論，形成一致意見后并指導(dǎo)科室整改。護理部每月制作《護理信息質(zhì)量與安全信息簡報》下發(fā)片區(qū)護士長、科室護士長，針對每月護理質(zhì)量檢查存在問題、發(fā)生跌倒/墜床護理不良事件的科室、發(fā)生例數(shù)以及典型不良事件進行公布。同時護理部每個季度召開護理質(zhì)量與安全管理委員會、護士長例會，對每個季度護理質(zhì)量安全檢查存在主要問題、護理質(zhì)量敏感指標(biāo)等進行反饋。使病區(qū)和護理部之間形成了自下而上、自上而下的信息反饋，通過科室自查、片區(qū)指導(dǎo)和檢查、護理部指導(dǎo)和檢查，加大對預(yù)防跌倒/墜床重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查力度，從而查找問題，解決問題，保障護理安全。

2.3 檢查&學(xué)習(xí)階段（C&S）

2.3.1 檢查（C）

2.3.1.1多種檢查方式并行：通過運用個案追蹤、系統(tǒng)評價方法進行檢查，其中一級質(zhì)控督查16 031次，片區(qū)二級質(zhì)控督查85次，護理部三級質(zhì)控督導(dǎo)43次。進行專組專項檢查441次（其中采用個案追蹤檢查252例危重患者）、夜間和晨間巡查288次、節(jié)假日前巡查339次。對出現(xiàn)頻率較高或涉及患者跌倒/墜床安全的個案問題納入質(zhì)量整改重點及培訓(xùn)學(xué)習(xí)重點。

2.3.1.2篩選重要及共性問題：根據(jù)柏拉圖2/8原則，篩選出重要及共性問題后，在此基礎(chǔ)上再次運用2/8原則進行篩選，確保篩選出關(guān)鍵和核心問題。首先篩選出存在問題129條，將排名前20位的76條問題進行再次篩選，得出3個方面主要問題：①患者/家屬不知曉跌倒/墜床主要預(yù)防措施；②患者/家屬不知曉自我護理要點；③患者/家屬不知曉飲食注意事項。詳見圖3。

圖3 主要存在問題

2.3.2 學(xué)習(xí)（S）

通過對存在問題深入剖析，以問題為導(dǎo)向，共提交2項重要問題至教育科，開展培訓(xùn)3次，培訓(xùn)護士400余人次，培訓(xùn)對象為護士長、跌倒/墜床高?？剖易o士、發(fā)生跌倒/墜床不良事件的高危人群、科室質(zhì)控人員、實習(xí)護士等，并對學(xué)習(xí)后臨床落實效果進行追蹤評價。

2.4 總結(jié)階段（A）

護理部根據(jù)科室、片區(qū)分析匯總情況，對存在危及住院患者安全的問題進行原因分析并限期改進；片區(qū)護士長負(fù)責(zé)重點督查整改情況；護理部抽查，將檢查與學(xué)習(xí)階段仍未解決或新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個PDC&SA循環(huán)，不斷優(yōu)化管理模式，持續(xù)改進和提升臨床護理質(zhì)量。

3.觀察指標(biāo)

（1）過程指標(biāo)：患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率、風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、高風(fēng)險預(yù)防措施落實率、健康教育落實率。（2）結(jié)果指標(biāo)：住院患者跌倒/墜床發(fā)生率。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5.結(jié)果

5.1 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床過程指標(biāo)比較

2018～2020年，患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率、風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、高風(fēng)險預(yù)防措施落實率、健康教育落實率均呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床過程指標(biāo)比較[n(%)]

5.2 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床指標(biāo)比較

2018～2020年比較，雖然我院疑難危重患者數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)快速增長，但跌倒/墜床發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢，見表2。

表2 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床指標(biāo)比較

6.討論

6.1 立體交互式管理模式實現(xiàn)點線面環(huán)環(huán)相扣，縱橫貫穿保證質(zhì)量監(jiān)控可行性

我院實行“護理部—片區(qū)—科室”三級縱向管理，緊緊圍繞患者預(yù)防跌倒/墜床安全質(zhì)控主題點、質(zhì)控主線、質(zhì)控面來進行質(zhì)量監(jiān)控。護理部、片區(qū)、科室層面注重過程質(zhì)控，每天及時發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床高風(fēng)險問題，包括對高?；颊摺⒏呶－h(huán)節(jié)、高危時段、高危護士進行監(jiān)控，形成涉及患者跌倒/墜床安全問題的關(guān)鍵主題點，借助信息系統(tǒng)實時動態(tài)追蹤，使管理者在第一時間獲知住院患者潛在或已有的跌倒/墜床護理風(fēng)險，及時解決和反饋；每周將跌倒/墜床關(guān)鍵質(zhì)控點連線，分析存在的薄弱環(huán)節(jié)和發(fā)生原因[7-8]，制定整改措施，并督查措施落實情況。每月將質(zhì)控主線整理成面，各層面根據(jù)質(zhì)量督查計劃進行督查，對危重患者、跌倒/墜床高風(fēng)險患者的風(fēng)險管理及護理措施落實檢查情況進行匯總、分析和整改。

表1結(jié)果顯示：2020年與2018年、2019年相比，跌倒/墜床患者風(fēng)險評估率、風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、高風(fēng)險預(yù)防措施落實率、健康教育落實率均呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明對于跌倒/墜床高危患者的護理風(fēng)險評估、監(jiān)控及措施的落實，各級層面比較重視，護理風(fēng)險過程監(jiān)管做得較好，立體交互式管理模式實施，實現(xiàn)了點線面環(huán)環(huán)相扣，對患者跌倒/墜床護理風(fēng)險管理意義重大。

6.2 立體交互式管理模式提升了護士風(fēng)險管理意識和防范能力

護理風(fēng)險管理首要任務(wù)是對高危風(fēng)險的識別，對現(xiàn)有或潛在護理風(fēng)險進行識別、評估、評價和處理，降低護理風(fēng)險，保障患者安全[9-10]。護士作為質(zhì)量監(jiān)控的主體，研究已證實護士與跌倒/墜床、尿路感染、壓瘡等不良患者結(jié)局緊密相關(guān)[11]。我院通過各監(jiān)控維度、監(jiān)控主體之間的交互，各級護士對住院患者的護理風(fēng)險能早知曉、早跟蹤及干預(yù)。表2結(jié)果顯示：2020年與2018年、2019年相比，伴隨著我院疑難危重患者數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)的增加，但跌倒/墜床發(fā)生率由0.031‰下降至0.024‰，這說明立體交互式管理模式，使護士能及時發(fā)現(xiàn)處理護理風(fēng)險，做到動態(tài)監(jiān)管及早期預(yù)警，幫助管理者對預(yù)防跌倒/墜床重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)管和控制，降低了跌倒/墜床事件的發(fā)生，達到了安全前瞻管理的目的，從而保障了患者安全。

6.3 PDC&SA循環(huán)管理方法能有效提高安全管理效率

護理安全管理受多方面因素的影響，本研究將PDC&SA應(yīng)用于跌倒/墜床安全管理，把檢查階段存在的跌倒/墜床安全問題，運用柏拉圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具進行初次、再次篩選患者密切相關(guān)的共性、重要性問題，采取針對性措施進行干預(yù)和培訓(xùn)，實現(xiàn)“檢查與培訓(xùn)同步俱進”的優(yōu)勢，把握了關(guān)鍵問題和重點環(huán)節(jié)，形成C&S內(nèi)部小循環(huán)，有效彌補了PDCA、PDSA循環(huán)中缺陷問題反復(fù)整改而效果不佳的現(xiàn)象?？剖腋鶕?jù)存在的跌倒/墜床安全問題進行限期改進，片區(qū)護士長督查，護理部追蹤評價，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，減少了下一輪循環(huán)耗費時間，提高了安全管理的效率。

綜上所述，質(zhì)量改善是挖掘質(zhì)量損失的“金礦”，立體交互式管理模式通過立體化監(jiān)管，突出重點，把控關(guān)鍵，全面交互，運用PDC&SA循環(huán)管理方法，結(jié)合信息化監(jiān)測手段，將護理風(fēng)險事件由結(jié)果控制轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伩刂坪瓦^程控制，使三級質(zhì)控之間形成了自下而上、自上而下的信息反饋[12-14]，確保對跌倒/墜床護理風(fēng)險的全方位、多層面實時跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)了質(zhì)量安全的持續(xù)改善，減少了跌倒/墜床不良事件的發(fā)生，是一種安全、高效、可控的管理模式。