崔承文，姚莉娟（通訊作者）

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221000）

腦出血是臨床上常見的腦卒中類型，是指腦部未受外部創(chuàng)傷而出現(xiàn)腦內(nèi)血管破裂導(dǎo)致血液聚集于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)而出現(xiàn)的一類臨床綜合征，發(fā)病率高，起病急驟，病情危重且變化快，致死率及致殘率均較高，嚴(yán)重危及患者的生命安全及身體健康[1]。目前，臨床上常對(duì)腦出血患者實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療，雖然能夠在短時(shí)間內(nèi)快速清除血腫，降低患者的顱內(nèi)壓，但術(shù)后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓及腦灌注壓變化而引起神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸道感染及呼吸功能衰竭，危及患者生命[2]。有研究指出，術(shù)后正確的體位擺放有利于改善患者的臨床預(yù)后[3]。因此，本研究探討不同擺放體位對(duì)腦出血患者的呼吸道感染發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年11月于本院就診并行開顱手術(shù)的腦出血患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=32）與對(duì)照組（n=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computerized tomography,CT）或 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查證實(shí)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）首次發(fā)病，均行開顱血腫清除手術(shù)治療；（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜12 h；（4）臨床資料完整有效；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴認(rèn)知功能異常者；（2）伴精神障礙者；（3）伴腦干及小腦出血者；（4）伴惡性腫瘤者；（5）伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（6）妊娠期、哺乳期婦女。實(shí)驗(yàn)組：男18例，女14例，年齡47～66歲，平均年齡（54.94±5.47）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～10 h，（5.38±1.05）h，出血量35～87 mL，平均（54.72±13.89）mL。對(duì)照組：男19例，女13例，年齡49～65歲，平均年齡（55.20±5.15）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～11 h，平均（5.42±1.17）h，出血量34～85 mL，平均（54.09±12.55）mL。兩組一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗凝止血、降低顱壓、防止腦水腫、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并對(duì)患者予以鎮(zhèn)靜、吸氧等處理，密切觀察患者圍術(shù)期的生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)及意識(shí)的變化。

對(duì)照組患者采取常規(guī)側(cè)臥位，包括健側(cè)臥位與患側(cè)臥位。健側(cè)臥位：患者的患側(cè)肩部向前伸，將腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)保持伸展，在患者的腋下墊一個(gè)軟枕，將患者的上肢與肩部保持一致，患者的患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)略微屈曲并向前挺，膝關(guān)節(jié)屈曲，將踝關(guān)節(jié)稍微被動(dòng)背屈，患者的健側(cè)肢體自然隨意放置?；紓?cè)臥位：患者的患側(cè)肩部向前伸，其前臂向后旋，將腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)伸展，將手掌向上平攤，五個(gè)手指展開，患者的健側(cè)下肢在前，患側(cè)下肢在后，患側(cè)屈曲，踝關(guān)節(jié)稍微被動(dòng)背屈。

實(shí)驗(yàn)組患者采取側(cè)俯臥位，頭部托于床上緣之后向?qū)?cè)傾斜，前屈并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，將患者上方上肢放置在側(cè)俯臥位托手架上，將下方上肢放置在其身側(cè)，使用棉墊將患者的身體與上肢之間隔開，使用手術(shù)薄膜將其上肢固定，上腿屈曲45～60°，下腿伸直稍偏向后方，并在患者的主要受壓部位如肩部及髂前上棘處貼減壓貼，并在下方墊軟枕，縮短患者的翻身拍背時(shí)間，每1～2 h翻身1次。

兩組患者均采用二人翻身法，翻身前先幫助患者取仰臥位，將雙手置于腹部，將兩腿屈曲，一名護(hù)理人一手托住患者的腘窩部，一手托住患者的臀部，將患者的臀部及下肢向另一護(hù)理人員移動(dòng)，然后另一名護(hù)理人員一手托住患者的頸肩部，另一手托住患者的腰部，然后緩慢向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，在翻身過程中需密切注意使患者的頭部保持在中線位，使得患者的頭部與頸部呈直線后緩慢翻轉(zhuǎn)，翻身時(shí)需保持患者的各種管道通暢，避免出現(xiàn)管道滑脫、折疊、扭曲等情況，在翻身過程中還需密切關(guān)注患者的生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患者的生命體征異常則立即取仰臥位，并快速通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效評(píng)定：于兩組患者術(shù)后14 d進(jìn)行評(píng)定，療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效（術(shù)后NIHSS評(píng)分降低50%及以上）、有效（術(shù)后NIHSS評(píng)分降低25%～49%）、無效（術(shù)后NIHSS評(píng)分降低25%以下），總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%[5]。（2）應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（The WHO quality of life assessment instrument, WHOQOL-BREF）測評(píng)兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后3 d的生活質(zhì)量，該量表功能4個(gè)維度、24個(gè)條目，likert 5級(jí)計(jì)分法，分別賦值1～5分，評(píng)分越高則代表患者的生活質(zhì)量越高。（3）檢測兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后3 d的心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、指脈氧。⑷觀察兩組患者圍術(shù)期呼吸道感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后的生命體征指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后3 d的心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及指脈氧比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的生命體征指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的生命體征指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 心率/（min?次-1）呼吸頻率/（min?次-1） 收縮壓/mmHg研究組32術(shù)前1 d術(shù)后3 d tP對(duì)照組32術(shù)前1 d術(shù)后3 d tP t兩組術(shù)后3 d P兩組術(shù)后3 d 92.66±3.10 93.82±4.81 1.147 0.255 92.73±3.04 92.24±3.17 0.631 0.531 0.536 0.594 20.89±4.62 20.11±2.28 0.856 0.395 20.14±4.45 20.25±3.09 0.115 0.909 0.206 0.837 116.83±3.42 115.55±4.76 1.235 0.221 116.69±3.38 116.57±5.65 0.103 0.198 0.223 0.824

表2（續(xù)）

2.3 兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況比較

肺部感染診斷依據(jù)：發(fā)燒、白細(xì)胞＞10×109／L、痰細(xì)菌培養(yǎng)出致病菌、胸部CT或X線片見肺紋理增粗、肺葉模糊或呈大片炎性侵潤影、實(shí)變影。

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生1例呼吸道感染，對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生5例呼吸道感染，實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸道感染發(fā)生率為3.13%，對(duì)照組患者的呼吸道感染為15.63%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3 d的WHOQOL-BREF量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較（±s，分）

注：α表示組內(nèi)比較，P＜0.05；β表示組間比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域研究組32術(shù)前1 d術(shù)后3 d tP對(duì)照組32術(shù)前1 d術(shù)后3 d tP t兩組術(shù)后3 d P兩組術(shù)后3 d 11.37±1.15 16.20±1.54 17.044 0.000 11.43±1.23 14.39±1.05 12.413 0.000 6.586 0.000 12.07±1.37 17.21±2.42 10.456 0.000 12.16±1.24 15.82±1.59 10.268 0.000 2.715 0.009 12.60±1.13 16.92±1.47 13.180 0.00 12.44±1.04 15.03±1.26 8.586 0.000 5.522 0.000組別 例數(shù) 時(shí)間 環(huán)境領(lǐng)域 總分研究組48.74±3.89 67.25±6.47 13.870 0.000 48.05±3.77 56.35±5.12 7.384 0.000 7.473 0.000 32術(shù)前1 d術(shù)后3 d tP對(duì)照組32術(shù)前1 d術(shù)后3 d tP t兩組術(shù)后3 d P兩組術(shù)后3 d 10.44±1.17 15.65±2.12 12.171 0.000 10.28±1.36 12.94±1.62 7.114 0.000 5.756 0.000

3.討論

腦出血患者實(shí)施開顱血腫清除術(shù)后其顱內(nèi)壓得到有效控制，但術(shù)后容易發(fā)生腦灌注壓升高，導(dǎo)致出現(xiàn)腦水腫、腦膨出及腦移位等繼發(fā)性二次損傷，并可能導(dǎo)致患者的腦血管自主調(diào)節(jié)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，危及患者的生命[6-7]。同時(shí)，由于腦出血患者的神經(jīng)功能紊亂，其交感神經(jīng)興奮釋放大量兒茶酚，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓力升高，其呼吸中樞受抑制，導(dǎo)致支氣管敏感部位的敏感性及神經(jīng)反應(yīng)性降低，使得咳嗽反射減弱，不能正常交換氣體，導(dǎo)致細(xì)菌容易浸入肺間質(zhì)，加之肺部痰液聚集而出現(xiàn)肺部感染[8]。有學(xué)者提出，腦出血患者術(shù)后采取正確的體位擺放有利于控制其腦灌注壓及顱內(nèi)壓增高，有效減輕患者的腦血流量，避免腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性二次損傷。受人體呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的影響，側(cè)臥位無法有效排痰，易引起痰液聚集出現(xiàn)肺部感染。腦出血患者采取側(cè)俯臥位有利于促進(jìn)患者的腦靜脈血液排出，從而減少其腦血流量，降低中心靜脈壓，降低患者的顱內(nèi)壓，且側(cè)俯臥位能夠減輕患者的肺后部負(fù)擔(dān)，有利于改善肺前部灌注，增加功效性殘氣量，改善通氣功能，且可促使呼吸道分泌物排出，可預(yù)防呼吸道感染發(fā)生。

本結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；結(jié)果提示，與常規(guī)側(cè)臥位相比，腦出血患者術(shù)后取側(cè)俯臥位有利于改善其預(yù)后效果。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3 d的心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及指脈氧比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組但無顯著差異（P＞0.05）；結(jié)果提示，腦出血患者術(shù)后采取側(cè)俯臥位不會(huì)影響患者術(shù)后生命體征的穩(wěn)定，可以減少呼吸道感染的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3 d的WHOQOLBREF量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；結(jié)果說明，腦出血患者術(shù)后采取側(cè)俯臥位能夠提高患者的治療效果，有利于改善患者的身心狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦出血患者開顱手術(shù)后采取側(cè)俯臥位體位擺放可保持患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，提高患者的預(yù)后療效，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。