嚴(yán)振

[摘 要] 全面預(yù)算管理是醫(yī)院管理中運(yùn)用最為常見的手段，特別是對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、落實(shí)內(nèi)部約束機(jī)制起到重要的作用。隨著公立醫(yī)院疫情防控逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)化，面臨著兼顧醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理和防控成本增加的雙重壓力。因此，加強(qiáng)整體預(yù)算、降低醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用，優(yōu)化有限資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力、走“優(yōu)質(zhì)，低成本，有效”之路，已經(jīng)成為提高醫(yī)院管理水平的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

[關(guān)鍵詞] 全面質(zhì)量管理;公立醫(yī)院;預(yù)算績(jī)效管理

中圖分類號(hào)： R197.3? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-1722（2021）16-0053-03

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對(duì)公立醫(yī)院提出的新要求，在公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理成為醫(yī)院市場(chǎng)化、規(guī)范化發(fā)展的必經(jīng)之路。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院只有牢固樹立內(nèi)部管理意識(shí)，通過加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作高效開展，才能為醫(yī)院構(gòu)建完善的管理制度體系提供堅(jiān)實(shí)的保障[1]。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理的重要性

構(gòu)建完善的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系要求加強(qiáng)醫(yī)院各科室、各部門之間的配合，在工作中相互支持、相互對(duì)應(yīng)，以促進(jìn)醫(yī)院收支平衡作為各項(xiàng)工作開展的基礎(chǔ)和前提，對(duì)預(yù)算績(jī)效實(shí)行可控可視[2]。預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度的制定是為了促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院制定的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，進(jìn)而對(duì)經(jīng)營(yíng)期間的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)量、監(jiān)控、分析、報(bào)告、預(yù)算的一系列財(cái)務(wù)活動(dòng)，加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)營(yíng)意義重大[3-5]。

（一）有利于促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化開展

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理涉及醫(yī)院各科室、各部門，在設(shè)置了科室或部門的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)后，通過對(duì)人和物等資源進(jìn)行合理規(guī)劃分配，建立暢通的內(nèi)部交流機(jī)制，全面提升醫(yī)院的管理水平，最大限度避免違規(guī)操作等行為出現(xiàn)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)[6-8]。

（二）有利于降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理能夠有效降低醫(yī)院預(yù)算支出，使得各項(xiàng)費(fèi)用支出都在可控范圍內(nèi)。嚴(yán)格的預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)，可促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)有序開展，同時(shí)降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，全面提升醫(yī)院綜合管理水平[9]。

（三）有利于優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)

首先，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理是對(duì)醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)過程中的所有費(fèi)用按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、計(jì)算;其次，圍繞醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)為核心，對(duì)醫(yī)院收支情況進(jìn)行多角度對(duì)比預(yù)測(cè)，將工作進(jìn)行量化，切實(shí)提高各項(xiàng)工作實(shí)施的可行性，進(jìn)而達(dá)到優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)的目的，確保醫(yī)院有序經(jīng)營(yíng)[10]。

二、績(jī)效評(píng)價(jià)與預(yù)算管理

（一）績(jī)效評(píng)價(jià)與預(yù)算管理的關(guān)系

預(yù)算管理是管理會(huì)計(jì)的具體實(shí)現(xiàn)。根據(jù)《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引第200號(hào)——預(yù)算管理》要求，預(yù)算管理分為：事前控標(biāo)準(zhǔn)，主要包括預(yù)算假設(shè)、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、滾動(dòng)預(yù)算、績(jī)效考核方案等;事中控業(yè)務(wù)，主要包括業(yè)務(wù)管理和風(fēng)控管理;事后控財(cái)務(wù)，主要包括資金審批、費(fèi)用控制、差異分析、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)修訂、績(jī)效考核執(zhí)行等?？?jī)效評(píng)價(jià)是通過制定一系列考核指標(biāo)體系，對(duì)部門或個(gè)人業(yè)務(wù)完成情況進(jìn)行成效考核。通過預(yù)算分解，對(duì)醫(yī)院歸口部門和職能科室進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的定量考核和定性分析，是醫(yī)院開展績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在預(yù)算管理過程中，實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況和實(shí)施成效進(jìn)行考核，是預(yù)算管理順利實(shí)施的重要保障。

（二）績(jī)效評(píng)價(jià)在預(yù)算管理中的作用

預(yù)算管理是推動(dòng)醫(yī)院提高運(yùn)行效率和質(zhì)量的管理平臺(tái)之一，預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院在有限的醫(yī)療資源中，通過科學(xué)的配比，提高資金的使用成效。而績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制可以通過對(duì)預(yù)算實(shí)施后成效的客觀評(píng)價(jià)，使醫(yī)院的資源配置緊密圍繞預(yù)算規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)行落實(shí)。讓績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制促進(jìn)對(duì)醫(yī)院收支情況的科學(xué)分析，形成反饋機(jī)制，通過績(jī)效考核，將部門績(jī)效與預(yù)算執(zhí)行情況掛鉤，調(diào)動(dòng)管理層的參與性與積極性[11]。

三、預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)中存在的問題

（一）存在的問題

1.對(duì)戰(zhàn)略性全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院的規(guī)模、總收入、經(jīng)濟(jì)總量等，認(rèn)為預(yù)算管理是事務(wù)性的管理手段。但好的預(yù)算管理則是落實(shí)戰(zhàn)略的手段，以明確的戰(zhàn)略目標(biāo)為方向，明確的戰(zhàn)略規(guī)劃和戰(zhàn)略路徑為前提，在發(fā)展價(jià)值醫(yī)療、健康醫(yī)療的政策背景下，“醫(yī)院是在醫(yī)、教、研三大業(yè)務(wù)模塊中均衡發(fā)展還是有所側(cè)重”“除了目前醫(yī)院重點(diǎn)科室，還有哪些科室在優(yōu)先發(fā)展規(guī)劃中”等一系列發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中，缺乏以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理，將導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)偏重于預(yù)算執(zhí)行率的完成情況[12]。

2.預(yù)算考評(píng)范圍不健全

公立醫(yī)院的預(yù)算編制主要采用定期傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制方法，對(duì)保持管理的連續(xù)性非常不利，在預(yù)算執(zhí)行和考評(píng)時(shí)，負(fù)責(zé)人往往也只注重預(yù)算完成情況是否達(dá)標(biāo)，缺乏對(duì)醫(yī)院總目標(biāo)的關(guān)注[13]。預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，不僅是上級(jí)對(duì)下級(jí)預(yù)算完成情況的考核，也是對(duì)預(yù)算管理部門管理水平的考核，分析和調(diào)整沒有同步進(jìn)行，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致預(yù)算偏差原因不明，預(yù)算管理糾偏措施不具有針對(duì)性。目前，公立醫(yī)院普遍缺乏具體的綜合預(yù)算評(píng)價(jià)體系和方式，存在考評(píng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不完整、與工作責(zé)任所屬無關(guān)、沒有指定負(fù)責(zé)人等問題。

3.預(yù)算、績(jī)效“雙監(jiān)控”執(zhí)行不到位

預(yù)算管理作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的重要手段，需要通過培養(yǎng)全員參與的預(yù)算意識(shí)、預(yù)算習(xí)慣，來增強(qiáng)醫(yī)院推行預(yù)算管理的主動(dòng)性。由于缺乏全面的數(shù)據(jù)，在公立醫(yī)院擁有機(jī)構(gòu)龐大、科室復(fù)雜、人員眾多的組織特性下，醫(yī)院在運(yùn)行管理過程中，資源的合理配置常常缺乏提前考慮和詳細(xì)規(guī)劃，各部門主要關(guān)注預(yù)算執(zhí)行一級(jí)指標(biāo)中的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在對(duì)預(yù)算執(zhí)行的績(jī)效跟蹤執(zhí)行不到位的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為跟蹤時(shí)間不恰當(dāng)、跟蹤內(nèi)容不全面、產(chǎn)出和效果完成情況不匹配等問題。

（二）問題分析

1.醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)相脫節(jié)

醫(yī)院在預(yù)算編制過程中，沒有對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行充分討論，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)相脫節(jié)，同時(shí)缺乏針對(duì)管理和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的預(yù)算具體編制要求。

2.預(yù)算管理缺乏監(jiān)督分析機(jī)制

醫(yī)院在完成年度全面預(yù)算編制的審批工作后，往往不允許輕易進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院管理層專注于監(jiān)督預(yù)算的完成情況，而忽略了對(duì)預(yù)算完成情況的分析和績(jī)效評(píng)價(jià)，以及執(zhí)行效果和醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.信息化管理滯后

目前，醫(yī)院各部門均已獨(dú)立部署了一套或多套運(yùn)營(yíng)管理信息化相關(guān)系統(tǒng)，但醫(yī)院信息化系統(tǒng)普遍存在系統(tǒng)整合程度低、“信息孤島”的現(xiàn)象。財(cái)務(wù)部門雖然參與了預(yù)算管理的整個(gè)流程，但是由于基礎(chǔ)信息缺乏統(tǒng)一管理，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，無法集成應(yīng)用和提升;系統(tǒng)間存在消息傳遞壁壘，不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通;缺乏物流、資金流、信息流的集成和共享，影響醫(yī)院預(yù)算管理部門的預(yù)算考評(píng)。

四、完善預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的建議

（一）提高全面預(yù)算與戰(zhàn)略規(guī)劃的關(guān)聯(lián)度

平衡計(jì)分卡是常見的績(jī)效考核方式之一，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)角度，將組織戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)，以及對(duì)目標(biāo)值的一種績(jī)效管理體系。把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)分解到平衡計(jì)分卡中，將其作為構(gòu)建預(yù)算績(jī)效考核的核心理念，可以平衡短期和長(zhǎng)期戰(zhàn)略指標(biāo)，以財(cái)務(wù)指標(biāo)、非財(cái)務(wù)指標(biāo)、外部利益相關(guān)者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程四方面指導(dǎo)制定醫(yī)院的年度預(yù)算目標(biāo)?；卺t(yī)院戰(zhàn)略，制定相應(yīng)的預(yù)算管理指標(biāo)，以指導(dǎo)醫(yī)院的發(fā)展，并將醫(yī)院整體的組織戰(zhàn)略進(jìn)行目標(biāo)分解，以確保業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)緊密發(fā)展。

（二）完善預(yù)算考評(píng)的指標(biāo)范圍

為完善預(yù)算考評(píng)的全面性和科學(xué)性，在財(cái)務(wù)維度，指標(biāo)考核時(shí)應(yīng)側(cè)重財(cái)務(wù)效益和收入結(jié)構(gòu)兩方面內(nèi)容。財(cái)務(wù)效益包括成本收益率、設(shè)備收益率、人均收入。收入結(jié)構(gòu)包括藥占比和耗占比。其中，成本收益率為重點(diǎn)考核指標(biāo)?；颊呔S度指標(biāo)考核應(yīng)側(cè)重患者負(fù)擔(dān)和患者信任兩個(gè)方面?；颊哓?fù)擔(dān)包括次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用;患者信任包括門診患者增長(zhǎng)率和住院患者增長(zhǎng)率。其中，次均費(fèi)用為重點(diǎn)考核指標(biāo)。內(nèi)部流程維度指標(biāo)考核應(yīng)側(cè)重服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。服務(wù)效率包括病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù);服務(wù)質(zhì)量包括患者治愈率、診斷符合率、醫(yī)療賠償率。學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度指標(biāo)考核應(yīng)側(cè)重科研成果和職工成長(zhǎng)兩個(gè)方面。科研成果包括課題研究、學(xué)術(shù)論文;職工成長(zhǎng)包括職工年培訓(xùn)小時(shí)、職工培訓(xùn)合格率。

（三）建立預(yù)算管理與醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的銜接

利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，將財(cái)務(wù)管理職能和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行高度整合，實(shí)現(xiàn)建立數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性、完善預(yù)算管理流程、細(xì)化數(shù)據(jù)的顆粒度。通過多部門協(xié)作，圍繞服務(wù)量及結(jié)構(gòu)、病種和手術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，建立一套基于“醫(yī)療+財(cái)務(wù)”業(yè)財(cái)融合模式的管理體系。通過預(yù)算管理與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)相銜接，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略的實(shí)施與落地，將醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)分解延伸至臨床部門，將業(yè)務(wù)流程與價(jià)值流動(dòng)進(jìn)行精準(zhǔn)匹配，建立“業(yè)務(wù)流”與“財(cái)務(wù)流”的同步業(yè)財(cái)融合，將預(yù)算閉環(huán)管理落實(shí)到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理之中。

（四）加強(qiáng)各科室、部門之間的合作，營(yíng)造良好的工作氛圍

公立醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理的過程中，應(yīng)當(dāng)科學(xué)制定預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度，通過加強(qiáng)各科室、各部門之間的合作，為在醫(yī)院內(nèi)部建立暢通的交流機(jī)制奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院可以重點(diǎn)從以下兩個(gè)方面入手開展工作：一是全面培養(yǎng)醫(yī)院職工的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理認(rèn)知，通過開展有針對(duì)性的培訓(xùn)工作，增強(qiáng)醫(yī)院職工在預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)過程中的直觀感受，推動(dòng)預(yù)算績(jī)效管理更好地在公立醫(yī)院開展;二是將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略緊密結(jié)合起來，切實(shí)發(fā)揮預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理工作對(duì)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的重要作用，促進(jìn)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理工作的有序開展。

（五）建立完善的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度，提高可實(shí)施性

構(gòu)建符合公立醫(yī)院實(shí)際情況的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度，其根本目的就是通過對(duì)預(yù)算績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，提高績(jī)效管理的效率，進(jìn)而降低醫(yī)院管理成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化。首先，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度應(yīng)當(dāng)注重公正性，確保職工能夠遵守預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度;其次，健全預(yù)算績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)體系，建立定量和定性相結(jié)合的績(jī)效指標(biāo)框架，創(chuàng)新評(píng)估評(píng)價(jià)方法，提高績(jī)效評(píng)估評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。最后，加大醫(yī)院信息化工作建設(shè)力度，盡可能調(diào)動(dòng)一線職工參與預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理的積極性，為醫(yī)院開展預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理提供建議，強(qiáng)化公立醫(yī)院開展預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理的公信力。

（六）深化預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理與預(yù)算、收支之間的關(guān)系

在實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)績(jī)效、預(yù)算、收支等常規(guī)管理之間的聯(lián)系，將內(nèi)部管理工作層層細(xì)化，確保醫(yī)院有限的資源能夠得到最有效的利用，為醫(yī)院的利益與發(fā)展保駕護(hù)航。首先，強(qiáng)化公立醫(yī)院的審計(jì)工作，將審計(jì)工作從財(cái)務(wù)工作中獨(dú)立出來，成立單獨(dú)的審計(jì)部門，加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理的監(jiān)督;其次，對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管理、收支、成本以及績(jī)效進(jìn)行強(qiáng)化管控，確保預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理與預(yù)算、收支、成本和績(jī)效實(shí)際執(zhí)行情況相符合，進(jìn)而更好地為醫(yī)院開展預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理打下基礎(chǔ);最后，將各科室、部門之間的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理有序開展。

總而言之，隨著我國(guó)公立醫(yī)院的不斷完善和發(fā)展，加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理成為推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求，推動(dòng)醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)管理不斷完善，為促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展充分發(fā)揮作用。

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